Caso clínico Nº PD/1/17-000062

Caso clínico Nº PD/1/17-000062
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Publicado por CRISTINA COFRECES RODRIGUEZ el 11/03/2014

Enfermería Pediátrica

PD/1/17-000062

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
NÁUSEAS Y/O VÓMITOS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 16 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Ana, tiene 16 años y es ingresada por primera vez en el hospital. Vive con sus padres y su hermana mayor en Cantabria. En el momento del ingreso: lloraba y no quiso hablar con nadie. Es trasladada desde el servicio de Urgencias, a donde acudió tras sufrir un desmayo en el instituto, con pérdida de conciencia durante 10 minutos. Ana, es diagnosticada de sufrir anorexia nerviosa. La madre de Ana, cuenta muy preocupada que su hija ha perdido entre 10 y 15 Kgrs en los últimos seis meses y que, sistemáticamente, tras cada comida, Ana se encierra en el cuarto de baño. Ella niega vomitar, pero su madre refiere haberla escuchado hacerlo cada vez más frecuentemente. Al realizarle la anamnesis y la primera exploración, Ana explica que se encuentra gorda y que para ella, pesar 35 Kgrs "es algo normal y que le hace sentir bien". Actualmente mide 1.60m y pesa 35 Kgrs. No considera que tenga ningún problema, únicamente que sus padres son "unos exagerados". A la vista del resultado de la analítica de sangre y de la aceleración de pérdida de peso de la última semana (4Kgrs) se decide su ingreso.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Vómitos tras las comidas diariamente.
Talla:1,60m Peso:35Kgrs.
Presenta síncope con pérdida de conciencia de aproximadamente 10 minutos.
3. Eliminación: Analitica de sangre alterada
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Lesiones en mucosa oral
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Imagen corporal deteriorada :"se encuentra gorda"
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos)	1º día
	00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales	1º día
	00002 - Desequilibrio nutricional por defecto r/c factores psicológicos	1º día

Resultados NOC

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptacion Nivel de confianza

1200 - Imagen corporal

Satisfacción con el aspecto corporal

1004 - Estado nutricional

Ingestión de nutrientes Relación peso/talla

Intervenciones NIC

1570 - Manejo del vómito

Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos Medir o estimar el volumen de la emesis Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis

4354 - Manejo de la conducta: autolesion

Disponer vigilancia continua del paciente y del ambiente Ayudar al paciente a identificar las situaciones y/o sentimientos que puedan provocar la autolesion

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y la estructura corporal Observar al paciente durante y despues de las comidas/tentempies para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Controlar el peso del paciente de forma rutinaria Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, si procede. Hablar con el dietista, para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo.