Caso clínico Nº PD/23/26/29-000121


Publicado por LETICIA MARTINEZ el 28/03/2015

Enfermería Pediátrica

PD/23/26/29-000121

  • DOLOR AGUDO
  • HIPERTERMIA
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Hombre Edad: 10 años Profesión: ESTUDIANTE EDUCACION PRIMARIA País: España

Motivo de consulta: PACIENTE QUE INGRESA EN EL SERVICIO DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL POR DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILIACA DERECHA CON SIGNO DE BLUMBERG POSITIVO, FIEBRE Y ESTREÑIMIENTO CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS. ALERGIA A PENICILINA. ANTECEDENTES MÉDICOS: DERMATITIS ATÓPICA. NO INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PREVIAS. EVA(ESCALA VISUAL ANALÓGICA): 10 ANTECEDENTES FAMILIARES: ABUELA FALLECE POR DIABETES MELLITUS TIPO II. HÁBITOS: NO TABACO , NO ALCOHOL. NO TOMA MEDICACIÓN EN EL MOMENTO ACTUAL

  • 1. Respiración: SIN ALTERACIONES
  • 2. Alimentación / Hidratación: SIN ALTERACIONES
  • 3. Eliminación: CAMBIOS EN EL PATRÓN INTESTINAL
    ESTREÑIMIENTO R/C REPOSO RELATIVO, ANESTESIA EPIDURAL Y SÍNTOMAS ABDOMEN AGUDO M/P 72 HORAS SIN DEPOSICIONES Y MALESTAR INTESTINAL POR GASES.
  • 4. Movilidad / Postura: SIN ALTERACIONES
  • 5. Dormir / Descansar: DETERIORO DEL PATRÓN DEL SUEÑO R/C INTERRUPCIÓN DEL SUEÑO M/P AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL Y DOLOR ABDOMINAL
  • 6. Vestirse / Desvertirse: SIN ALTERACIONES
  • 7. Temperatura corporal: FIEBRE: 38,9ªC
    HIPERTERMIA R/C AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA DEL LÍMITE NORMAL R/C APENDICITIS
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INTERRUPCIÓN MECÁNICA DE LA PIEL Y TEJIDOS M/P INCISIÓN QUIRÚRGICA EN FOSA ILIACA DERECHA
  • 9. Evitar peligros: RIESGO DE INFECCION R/C INCISION QUIRURGICA Y DEFENSAS PRIMARIAS INSUFICIENTES.
    DOLOR AGUDO R/C INCISION DE LA HERIDA POSTOPERATORIA M/P PACIENTE REFIERE DOLOR EN ZONA OPERADA
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: SIN ALTERACIONES
  • 11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES
  • 12. Autorrealización: SIN ALTERACIONES
  • 13. Entretenimiento: SIN ALTERACIONES
  • 14. Aprendizaje: DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS ACERCA DE QUE ES LA APENDICITIS Y LOS CUIDADOS POST OPERATORIOS R/C FALTA DE INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD M/P PREGUNTAS FRECUENTES Y SOLICITUD DE INFORMACIÓN POR PARTE DE LOS PADRES DEL PACIENTE
  • 1. Percepción / Control de la salud: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES POR PARTE DE LOS PADRES
    NO CONOCEN LA PATOLOGIA
  • 2. Nutricional / Metabólico: SIN ALTERACIONES
  • 3. Eliminación: ESTREÑIMIENTO
    72H SIN DEPOSICIONES
  • 4. Actividad / Ejercicio: REPOSO DEBIDO A LA APENDICITIS MAS PERITONITIS
  • 5. Reposo / Sueño: INTERRUPCIONES EN EL SUEÑO
    DESPERTARSE VARIAS VECES EN LA NOCHE DEBIDO AL DOLOR
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: ALTERACIÓN DE LA ELIMINACIÓN INTESTINAL
    AFECTACIÓN DEL SUEÑO
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: SIN ALTERACIONES
  • 8. Rol / Relaciones: SIN ALTERACIONES
  • 9. Sexualidad / Reproducción: SIN ALTERACIONES
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA DEBIDO A LA INCISIÓN QUIRÚRGICA
    RIESGO DE INFECCIÓN
  • 11. Valores / Creencias: SIN ALTERACIONES

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p REFIERO DOLOR EN FOSA ILIACA IZQUIERDA
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p ELEVACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL POR ENCIMA DE LOS LIMITES NORMALES
00126 - CONOCIMIENTOS DEFICIENTES ACERCA DE LA APENDICITIS Y LOS CUIDADOS POST OPERATORIO R/C FALTA DE INFOR m/p PREGUNTAS FRECUENTES Y SOLICITUD DE INFORMACION POR PARTE DE LOS PADRES DEL PACIENTE 1º mes
00004 - RIESGO DE INFECCION R/C INCISION QUIRURGICA Y DEFENSAS PRIMARIAS INSUFICIENTES m/p INCISION QUIRURGICA Y DEFENSAS PRIMARIAS INSUFICIENTES. 1º mes
00044 - DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INTERRUPCIÓN MECÁNICA DE LA PIEL Y TEJIDOS m/p INCISIÓN QUIRÚRGICA EN FOSA ILIACA DERECHA 1º mes
00011 - ESTREÑIMIENTO RCREPOSO RELATIVO, ANESTESIA EPIDURAL Y SÍNTOMAS ABDOMEN AGUDO m/p M/P 72 HORAS SIN DEPOSICIONES 1º mes

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0800 - Termorregulación

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido EVA

1605 - CONTROL DEL DOLOR

1902 - CONTROL DEL RIESGO DE INFECCIÓN

1803 - CONOCIMIENTO: PROCESO DE LA ENFERMEDAD

DESCRIPCION DEL PROCESO DE ENFERMEDAD DESCRIPCIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DESCRIPCIÓN DE LAS COMPLICACIONES

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado INCENTIVAR AL PACIENTE A DEAMBULAR POR LA HABITACIÓN SEGÚN TOLERANCIA AUSCULTAR ABDOMEN PARA CONOCER LA ACTIVIDAD INTESTINAL COMPROBAR LA ELIMINACIÓN DE GASES Y DEPOSICIONES

2000 - Manejo de electrolitos

Mantener solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, si procede Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos OFRECER AL PACIENTE LIQUIDOS CLAROS COMO: AGUA COCIDA EN PEQUEÑAS CANTIDADES CUANDO REANUDE LA INGESTION ORAL Y AVANZAR EN LA DIETA PROGRESIVA SEGÚN TOLERANCIA. CONSULTAR CON NUTRICIONISTAS, EL PLAN ADECUADO DE ALIMENTACIÓN PARA EL NIÑO. ADMINISTRAR LIQUIDOS Y ELECTROLITOS IV

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes VALORAR EL DOLOR, COMPROBANDO SU LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, APARICIÓN, SUDORACIÓN, INTENSIDAD, FRECUENCIA MEDIANTE LA APLICACIÓN DE LA ESCALA EVA MANTENER EL PACIENTE EN REPOSO ADMINISTRAR ANALGÉSICOS EVITAR QUE EL NIÑO REALICE MOVIMIENTOS BRUSCOS FOMENTAR ACTIVIDADES LÚDICAS COMO: TV, LECTURA, VIDEOCONSOLA

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

2210 - ADMINISTRACION DE ANALGESICOS

6545 - CONTROL DE INFECCIONES: DURANTE LA CIRUGIA

EXAMINAR LA INCISIÓN OBSERVAR LAS CARACTERÍSTICAS DEL EXUDADO DE LA HERIDA QUIRÚRGICA Y PRESENCIA DE ERITEMA CONTROL DE SIGNOS VITALES:Tª, PA, FC COMPROBAR SI EL PACIENTE PRESENTA FIEBRE, ESCALOFRÍOS O SI PRESENTA UN AUMENTO DEL DOLOR ABDOMINAL ADMINISTRAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SI PRECISA

LA ATENCION DE ENFERMERIA DURANTE LA HOSPITALIZACION DEL PACIENTE PRETENDE DETERMINAR LAS NECESIDADES ALTERADAS MEDIANTE LA APLICACION DE LOS PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS, QUE SE BASAN EN LA EVIDIENCIA Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL DE ENFERMERIA, ORIENTANDO LOS CUIDADOS A SEGUIR EN EL NIÑO Y EDUCANDO A LOS PADRES PARA QUE IDENTIFIQUEN LAS POSIBLES COMPLICACIONES Y PARTICIPEN EN LA RECUPERACION Y REHABILITACION DEL HIJO