Caso clínico Nº PD/25/29/42-000086

Publicado por oscar sanchez castillo el 05/04/2014

Enfermería Pediátrica

PD/25/29/42-000086

  • DOLOR AGUDO
  • INCONTINENCIA URINARIA
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: jubilada País: España

Motivo de consulta: Luisa tiene 78 años, tiene 2 hijos, es creyente practicante, y vive en Barañáín, un pueblo grande de 250000 habitantes, pegado a Pamplona la capital de Navarra, y que al estar tan cerca, pues tiene a mano los servicios del pueblo y de la capital. En este pueblo hay gente de todas las edades, aunque el predominio es de gente joven. Mantiene buena relación con su hijo, pero no ve a su hija desde hace mucho tiempo, sus padre murió de joven y era una persona muy buena, siempre lo recuerda y dice cosas muy bonitas que le decía su padre. En relación a su madre era algo más conflictiva y la ha estado cuidando hasta que murió. Su relación con su hija se rompió por una falta grave de respeto de la hija a su madre, pues la hija le creyó una cosa a su hijo adoptado de 4 años, en contra de la abuela y se rompieron las relaciones, después de haberlo dado todo por su nieto. Luisa es una mujer que ha trabajado mucho en su vida, junto a su marido, pues han trabajado desde los 14 años, tuvieron que emigrar a Alemania, volver y abrir negocios como pescadería, carnicería, hasta que consiguieron bastante estabilidad con una cafetería También hay que decir que tuvieron que aguantar mucho, pues un bar es un bar. Siempre ha tenido mucha actividad. Luisa vive con su marido, en Navarra, en una vivienda con ascensor, y una de sus inquietudes es tener la casa limpia, ordenada y pintada. En Pamplona el tiempo es bastante frío y suele haber bastante humedad, cosa que afecta a los huesos y a los catarros. Luisa suele cogerse bastantes catarros que le cuestan curar. Por las noches a veces no suele dormir bien, pues se levanta varias veces al baño. Con la edad luisa se da cuenta de que le cuesta alzar la pierna para meterse en la bañera, y alguna vez se ha resbalado, por lo que está cogiendo miedo a meterse en la bañera. Entre sus gustos de ocio están el leer revistas y ver la tele, así como ir al baile los fines de semana, al que le gusta ir vestida de forma elegante. aunque su vista ha sufrido ya, alguna operación de cataratas y de glaucoma. A veces se queja de que le duelen las manos, pues tiene algo de artrosis y también algo de osteoporosis, pero lo lleva bien, pues lo nota en los cambios de estación, y también cuando va a abrir algún bote. También se resiente cuando van a andar, pues viene con dolor de rodillas. Hay que decir que suele ir a bailar los fines de semana, pues hay orquesta para mayores y también solía ir a gimnasia, pero esto último lo ha tenido que dejar porque ya no podía hacer lo que le decía la profesora y cada vez le costaba más. Entre semana, por las mañanas intenta hacer su media hora de bici, que le viene muy bien para las articulaciones, y para todos los análisis, pues el médico le dice que los tiene muy bien. Por las tardes suelen quedar con unos amigos y juegan a las cartas, cosa que le viene bien muy bien para la memoria y vista. . Luisa es una mujer muy coqueta, por lo que se echa cremas, no muy caras para las arrugas, y también le gusta ir a la peluquería para teñirse el pelo, pues dice que el pelo blanco es de abuelos. Y que al teñirse ella rejuvenece algunos años y que se siente mejor. Cuando sale a la calle, a veces tiene que correr porque tiene algo de incontinencia, y a veces lo pasa mal, pues cuando sale ya está pensando en que va a tener que correr y se agobia un poco. Cuando está en casa a veces se le olvidan las cosas, y ella se da cuenta, por lo que las cosas importantes las apunta en un calendario, y también le dice a su marido que se lo recuerde. A Luisa siempre le gustaba mucho estudiar, pero sus padres no le pudieron dar estudios. Siempre intenta aprender todo lo que puede, y en eso involucra mucho a su marido. A luisa siempre le ha gustado estar con gente, por lo que estar sola le da bastante respeto y algo de miedo. A Luisa hay una cosa que no le deja descansar por las noches y es que la muerte le aterroriza, y con esta edad dice que ojalá fuese rápida y sin sufrir mucho. Además es una persona que mira mucho por los demás por lo que es muy sentida.

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: o Come ella sola y bien.
    o Suele beber bastante agua durante las comidas y fuera de ellas
    o La piel la tiene con arrugada, con falta de pigmentación y magullada.
  • 3. Eliminación: o Incontinencia ocasional, a veces tiene que correr. Es una característica del envejecimiento del sistema genitourinario, como cito anteriormente.
    o Eliminación fecal normal.
    o Puede ir solo al baño y se levanta varias veces por la noche.
    o Autónomo con el uso de WC
  • 4. Movilidad / Postura: o Ejercicio físico habitual anda en bici estática.
    o Puede realizar las AVD sin necesidad de ayuda
    o Movilidad de extremidades, aunque a veces presenta dolor en rodillas y manos.
    ÍNDICE DE BARTHEL- Mide actividades básicas de la vida diaria (AVDB)

    Comida:
    10 Independiente. Capaz de comer por sí solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona 10
    5 Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla... pero es capaz de comer sólo
    0 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
    Lavado (baño)
    5 Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin que una persona supervise 5
    0 Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión
    Vestido
    10 Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda 10
    5 Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable
    0 Dependiente. Necesita ayuda para las mismas
    Arreglo
    5 Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, los complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona 5
    0 Dependiente. Necesita alguna ayuda
    Deposición
    10 Continente. No presenta episodios de incontinencia 10
    5 Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios.
    0 Incontinente. Más de un episodio semanal
    Micción
    10 Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo ( botella, sonda, orinal ... ).
    5 Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos.
    0 Incontinente. Más de un episodio en 24 horas 0
    Ir al retrete
    10 Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona 10
    5 Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda; es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo
    0 Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor
    Transferencia (traslado cama/sillón)
    15 Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama. 15
    10 Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
    5 Gran ayuda. Precisa ayuda de una persona fuerte o entrenada.
    0 Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado
    Deambulación
    15 Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo. 15
    10 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador.
    5 Independiente en silla de ruedas. No requiere ayuda ni supervisión
    Subir y bajar escaleras
    10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona. 10
    5 Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión.
    0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones
    La incapacidad funcional se valora como:
    * Severa: < 45 puntos.
    * Grave: 45 - 59 puntos.

    * Moderada: 60 - 80 puntos.
    * Ligera: 80 - 100 puntos.
    Puntuación Total:
    80
  • 5. Dormir / Descansar: o Descansa unas 6 horas, pero se despierta y levanta varias veces al baño, debido a la incontinencia, lo que no le deja descansar adecuadamente.
    Si siesta.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: o La piel la tiene con arrugada, con falta de pigmentación y magullada.
  • 9. Evitar peligros: o Aunque tieo Le da miedo la muerte, y es tema de conversación muchos días, aunque dice que ya ha vivido mucho, y que cuando le llegue, reza por que sea rápido y sin sufrimiento.
    o Está jubilada, pero entre unas cosas y otra no para.
    ne mucha actividad, no presenta signos de estrés.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: o Le gusta estar rodeado de su familia, va a visitarle muy a menudo su hijo y amigos, y su nieta de 18 meses, por parte de su hijo. Esta nieta le hace olvidar las penas, pues es una niña muy alegre y cariñosa.
    o Su marido es muy importante para ella.
  • 11. Valores / Creencias: o Creyente y practicante.
    o Su salud es buena, con los pequeños deterioros relacionados con la edad, pero ella cuida de su salud.
    o Valora mucho a su familia,. Toda su familia y la de su marido son de Córdoba, pero la vida les llevo a Pamplona.
    o Tiene problemas afectivos con su hija
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: o Sabe todo acerca de su medicación y muestra curiosidad por las cosas, siempre le ha gustado aprender.
    o Le gusta preguntar mucho.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c insomnio m/p no duerme a la noche 20º minuto 20º minuto
00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño m/p no dormir a la noche 20º minuto 20º minuto
00019 - Incontinencia urinaria de urgencia r/c infección vesical, disminución de la capacidad vesical y/o entre otros factores m/p correr al baño con urgencia 20º minuto 20º minuto

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

evitar caídas

0004 - Sueño

intentar qur duerma a la noche

0502 - Continencia urinaria

aguantar un poco más

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

0570 - Entrenamiento de la vejiga urinaria

Enseñar al paciente a controlar conscientemente la orina hasta la hora programada de ir al aseo

lo primero es que duerma bien a la noche, para así estar bien durante el día. Durante el día lo que haremos es enseñarle a aguantar las ganas de ir al baño, para que así no tenga que correr y se caiga. Muy importante también los dispositivos de apoyo y la casa bien preparada para que no se caiga o tropiece.



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