Caso clínico Nº PD/29/38/44-000095

Caso clínico Nº PD/29/38/44-000095
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Publicado por FABIOLA ANDREA LOZANO PERROTTA el 05/06/2014

Enfermería Pediátrica

PD/29/38/44-000095

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Taxista Jubilado País: España

Motivo de consulta: Caída en el domicilio tras resbalarse en la huerta. El hijo llamó a la ambulancia cuando escuchó el golpe y salió a verificar lo que había pasado. Presenta herida simple en rodilla derecha. Antecedentes: -Sin alergias conocidas -No fumador -Sin hábitos tabáquicos - Intervención quirúrgica de cataratas en 2010 - Insuficiencia cardíaca diagnosticada en 2013 Medicación: -Concord (bisoprolol fumarato 1.25 mg, 1 vez al día (5 pm)

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Va al supermercado con su hijo. Se prepara la comida él mismo. Realiza 3 comidas diarias: desayuno (pan tostado con mermelada, café y yogurt) almuerzo (carne, pollo, papas, chorizo, sopas, verduras) cena (leche caliente, cereal, yogurt).
3. Eliminación: Deposición diaria aspecto normal.
Orina clara de olor y aspecto normal
4. Movilidad / Postura: Ocasionalmente utiliza un bastón para movilizarse (depende del tipo de camino y tiempo de caminata). Dolor y herida en rodilla derecha tras la caída. Paseos diarios por el pueblo de residencia.
5. Dormir / Descansar: En casa duerme 7 u 8 horas diarias. Actualmente se despierta por las noches a causa del dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta herida en miembro inferior derecho (rodilla) debido a la caída.
9. Evitar peligros: Dolor en rodilla derecha. Expresiones faciales de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Recibe visitas diariamente de familiares y amigos.
11. Valores / Creencias: Católico. Suele ir a misa todos los domingos.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Paseos diarios por el pueblo, visita de familiares.
14. Aprendizaje: Conoce la función y medicación que toma.

1. Percepción / Control de la salud: Dolor en rodilla derecha. Expresiones faciales de dolor.
2. Nutricional / Metabólico: Va al supermercado con su hijo. Se prepara la comida él mismo. Realiza 3 comidas diarias: desayuno (pan tostado con mermelada, café y yogurt) almuerzo (carne, pollo, papas, chorizo, sopas, verduras) cena (leche caliente, cereal, yogurt).
3. Eliminación: Deposición diaria aspecto normal.
Orina clara de olor y aspecto normal.
4. Actividad / Ejercicio: Ocasionalmente utiliza un bastón para movilizarse (depende del tipo de camino y tiempo de caminata). Dolor y herida en rodilla derecha tras la caída. Paseos diarios por el pueblo de residencia.
5. Reposo / Sueño: En casa duerme 7 u 8 horas diarias. Actualmente se despierta por las noches a causa del dolor.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor en las rodillas que generalmente se potencia por las noches.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Recibe visitas diariamente de familiares y amigos.
9. Sexualidad / Reproducción: 2 hijos. 1 mujer y 1 hombre.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Católico. Suele ir todos los domingos a misa.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)	1º día	4º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p alteración de la superficie de la piel (herida en rodilla derecha)	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresiones faciales de dolor	1º día	4º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido Duración de los episodios de dolor Expresiones faciales de dolor

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

1102 - Curación de la herida por primera intención

Formación de cicatriz Resolución de la secreción sanguinolenta de la herida

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

65005- Enseñar al paciente y la familia a evitar infecciones. 655018- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

366007- Anotar las características de la herida. 366014- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

6540 - Control de infecciones

654001- Administrar terapia de antibióticos, si procede. 654005- Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de las heridas. 654022- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.

Discusión del caso clínico

Paciente con alta médica al 4to día de hospitalización.
Con respecto:
*Diagnóstico NANDA: 00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresiones faciales de dolor , se puede concluir que las intervenciones de enfermería aplicadas resultaron ser efectivas ya que al momento de la evaluación de los cuidados la puntuación de los indicadores aumentó. El paciente fue dado de alta y no presentó dolor ni expresiones faciales dolorosas.

* Diagnóstico NANDA: 00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p alteración de la superficie de la piel (herida en rodilla derecha), se puede concluir que las intervenciones de enfermería aplicadas resultaron ser efectivas ya que al momento de la evaluación de los cuidados la puntuación de los indicadores aumentó. Hubo una formación sustancial de cicatriz en la herida de la rodilla derecha.

* Diagnóstico NANDA: 00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales), se puede concluir que las intervenciones de enfermería aplicadas resultaron ser efectivas ya que al momento de la evaluación de los cuidados la puntuación de los indicadores aumentó. El paciente no presentó signos de infección durante su estancia en el hospital.