Caso clínico Nº PD/29/38/48-000098

Caso clínico Nº PD/29/38/48-000098
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Publicado por AMAIA POLO CORTA el 10/06/2014

Enfermería Pediátrica

PD/29/38/48-000098

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 63 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticada de cáncer de mama derecha a la que le intervienen quirúrgicamente. Enfermedades: HTA ( en tratamiento con amlodipino 30mg/24h), hiperlipemia (en tratamiento con simvastatina 20mg/24h), artrosis cervical (en tratamiento con condrosan 400mg/24h). Alergias: no medicamentosas conocidas; sí a los ácaros. Hábitos: no fumadora y bebedora de 1 vaso de vino con las comidas. Historia gineco-obstétrica: madre de 3 hijos sanos. Inmunizaciones: completas y al día. Antecedentes familiares: padre fallecido con antecedente de bronquitis crónica y madre no fallecida con antecedente de artrosis y Alzheimer.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Incapacidad para alimentarse con la mano derecha. Precisa ayuda para comer ciertos alimentos con la otra mano. Autónoma para poder beber.
3. Eliminación: Precisa ayuda para realizar ciertas actividades de evacuación.
4. Movilidad / Postura: Puede deambular sin dificultad. Mantiene brazo derecho en cabestrillo.
5. Dormir / Descansar: Mantiene buena perfusión tisular periférica, no parestesias ni hormigueo en el brazo derecho y refiere dolor ocasionalmente. Descansa sin dificultad cuando no tiene dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para actividades de higiene. Presenta herida quirúrgica en mama derecha, de 25cm de longitud, bordes, rectos y limpios, y aproximados con puntos de sutura .
9. Evitar peligros: Refiere dolor ocasionalmente, incluso en reposo, que por la noche dificulta su sueño. Vive acompañada de su marido y su hijo pequeño de 24 años.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Refiere sentirse triste y preocupada por la enfermedad.
11. Valores / Creencias: Presenta autoestima baja, aunque cuando llega gente a visitarle le dan ánimos y se le aprecia más contenta y optimista.
12. Autorrealización: No se adapta a la discapacidad física ya que refiere ser una mujer muy activa y se siente incapacitada para ciertas actividades de la vida diaria.
13. Entretenimiento: No realiza actividades de ocio. Sale los fines de semana con el marido a dar un paseo y tomar algo.
14. Aprendizaje: Se empieza a manejar cada vez mejor con la mano izquierda.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirúgica	1º día	5º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p gestos de dolor	1º día	5º día
00224 - Riesgo de baja autoestima crónica r/c acontecimiento traumático y/o situación traumática m/p sentimientos de tristeza y preocupación	1º día	5º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para actividades de evacuación	1º día	5º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para vestirse y desvestirse	1º día	5º día
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para alimentarse con la mano izquierda	1º día	5º día

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene Come

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona

0208 - Movilidad

Movimiento articular

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

5400 - Potenciación de la autoestima

Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

Discusión del caso clínico

La paciente intervenida de cáncer de mama derecha ha referido dolor principalmente los tres primeros días en los que se le administran los analgésicos pautados. Después el dolor ha ido progresivamente disminuyendo en frecuencia y en intensidad y va recuperando movilidad y sintiéndose cada vez más autónoma y realizada por los avances que esta teniendo. A medida que el dolor ha ido desapareciendo, ha recuperado su patrón de sueño y consigue tener un descanso nocturno adecuado. La herida quirúrgica no presenta signos de infección y su estado de epitelización es adecuada. Se le han explicado tanto al paciente como a la familia los ejercicios a realizar en su domicilio y se les da dicha información por escrito. A los cinco días de la intervención es dada de alta a su domicilio con control de la herida quirúrgica por el Equipo de Atención Primaria( E.A.P.) que le corresponde y pendiente de la retirada de los puntos por los mismos.