Caso clínico Nº PD/3/15/1332-000106

Caso clínico Nº PD/3/15/1332-000106
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Publicado por Maite GONZALEZ PEÑA el 28/06/2014

Enfermería Pediátrica

PD/3/15/1332-000106

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
BEBE PREMATURO
ICTERICIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 0 años Profesión: ninguna País: España

Motivo de consulta: RNPT de 36semanas de gestacion, con mas de 48h de vida. Ingresa en la unidad neonatal procedente de la planta por color amarillento, cierta hipotonia y momentos de llanto agudo. La madre refiere que le cuesta despertarle para poner al pecho y la succion no es efectiva. Lactancia materna no efectiva, escasa leche. Antecedentes maternos: primigesta, embarazo controlado. Ingreso por dinamica ritmica y dilatada 4 cm. Parto vaginal, eutocico. Apgar: 9(1´)/ 10(5´) Peso al nacer: 2500gr Talla: 48 cm PC: 34cm Peso al ingreso: 2300gr perdida ponderal del 8% Se realizan Pruebas metabolicas junto a la toma de muestra para bilirrubina, Htcro y Dx. Bilirrubina indirecta: 10mg/dl Htcro: 50% Dx: 70mg/dl Tratamiento de Fototerapia

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: sin alteracion
2. Nutricional / Metabólico: Establecer una correcta alimentacion con leche materna o artificial complementando la toma c/ 3h.
Observar la correcta succion del pecho materno
Vigilar coloracion de piel amarillenta y buena hidratacion
3. Eliminación: Determinar el numero y caracteristicas de la deposiciones y control de diuresis
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la posicion del paciente. Respiracion normal/ no signos de hipoxia
5. Reposo / Sueño: Proteger los ojos con gafas para mejor confort
6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteracion
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteracion
8. Rol / Relaciones: Madre nerviosa por separacion de su hijo, sentido de culpabilidad por no tener suficiente leche.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Posiblidad de sobreestimulación ambiental por las características de la unidad neonatal. Controles periódicos de analíticas tanto venosas como capilares.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00107 - Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c prematuridad m/p Deteriodo de la habilidad para succionar
	00194 - Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días m/p coloracion amarillenta en la piel
	00027 - Déficit de volumen de líquidos r/c déficit de entradas m/p sequedad de piel y mucosas y pérdida ponderal
	00007 - Hipetermia r/c la exposicion a la luces de la fototerapia m/p enrojecimiento y eritima en la piel
	000115 - Riesgo de conducta desorganizada del lactante r/c sobreestimulación ambiental y procesos dol

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Cantidad de heces en relación con la dieta Color de las heces

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

0601 - Equilibrio hídrico

Peso corporal estable Entradas y salidas diarias equilibradas

0801 - Termorregulación: recién nacido

Hipertermia

0118 - Adaptación del recién nacido

Concentración de bilirrubina

1001 - Establecimiento de la lactancia materna:madre

Satisfacción con el proceso de lactancia

Intervenciones NIC

1160 - Monitorización nutricional

Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso Pesar al recien nacido a intervalos regulares

6890 - Monitorización del recién nacido

Vigilar el peso del recién nacido Monitorización del rítmo cardiaco Comprobar la frecuencia respiratoria

6924 - Fototerapia: neonato

Controlar los niveles de bilirrubina según protocolo Aplicar parches para cubrir los ojos Explicar a la familia los procedimientos y cuidados de la fototerapia Observar si hay signos de ictericia

3900 - Regulación de la temperatura

Mantener la temperatura corporal del recién nacido Observar el color y la temperatura de la piel Vigilar la temperatura del recien nacido hasta que se estabilice

1054 - ayuda en la lactancia materna

Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta, se oye la deglución y la coordinación. Observar la capacidad del bebe para realizar un buen agarre, valorar la necesidad de uso de uso de pezoneras Comentar la utilización de sacaleches si fuese preciso.

6482 - Manejo ambiental: Confort

Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo Controlar los estímulos (luz, ruido, contacto, procedimientos) del entorno del bebé y

Discusión del caso clínico

Despues de los 3 dias que permanece ingresado en la unidad de neonatos, va descendiendo favorablemente la bilirrubina indirecta en sangre.
La lactancia materna se establece favorablemente, aunque necesita de un complemento de leche artificial para mantener liquidos y peso estable.