Caso clínico Nº PD/48/1255-000149

Caso clínico Nº PD/48/1255-000149
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Publicado por ANTONIA SUAREZ HERRERA el 14/06/2020

Enfermería Pediátrica

PD/48/1255-000149

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
FRACTURA RADIO Y CUBITO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 18 años Profesión: Estudiante de informática País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias por presentar fractura de cúbito y radio derecho y herida abierta en rodilla derecha por caída de una moto. ALERGIAS CONOCIDAS: ninguna. MEDICACIÓN QUE TOMABA HABITUALMENTE EN CASA: Ninguna. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Apendicectomía hace 4 años. ENFERMEDAD ACTUAL: Fractura de cúbito y radio derecho intervenida quirúrgicamente, para osteosíntesis con placa y tornillo y sutura de herida abierta hace tres días. TRATAMIENTO MÉDICO: Analgesia según protocolo. Control de constantes C/ 8 horas. Control de heridas y apósitos. Control del dolor. Curas según protocolo. VALORACIÓN FÍSICA: Signos vitales: TA 150/80 Pulso 100 Respiraciones 32 Temperatura 37ºC Talla 167 cm. Peso 58 Kg. Exploración física: Consciente y orientada, poco colaboradora, intranquila y con mucho dolor en el momento del ingreso. Auscultación cardiaca y respiratoria sin hallazgos de interés. Palpación abdominal sin hallazgos. En la actualidad presenta estabilidad hemodinámica y evoluciona favorablemente.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: La seguridad en el hogar de la paciente es buena. Ya no presenta dolor y tiene pautada la analgesia si precisa.
2. Nutricional / Metabólico: La herida de la rodilla derecha está suturada, mide alrededor de 6-7cm. De momento no presenta signos de infección, al igual que la cura de la osteosíntesis.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Al ingreso presentó mucho dolor pero actualmente no refiere dolor, en todo caso sigue teniendo analgesia pautada si precisa.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p heridas/suturas	1º día	3º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º día	5º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida Cuidados del sitio de incisión

Control del dolor

Refiere dolor controlado.

Control del riesgo: proceso infeccioso

Identifica signos y síntomas de infección. Mantiene un entorno limpio.

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Durante los días de ingreso de la paciente ésta ha sido capaz de controlar el dolor con los analgésicos pautados, se le ha enseñado a reconocer los signos y síntomas de posible infección en las incisiones y ha aprendido como debe realizarse las curas en su casa. Además se le comenta que dentro de 7 a 10 días debe acudir a su centro de salud para la retirada de los puntos.