Caso clínico Nº PD/7/21-000117

Caso clínico Nº PD/7/21-000117
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Publicado por Arrate Otxoa González el 28/12/2014

Enfermería Pediátrica

PD/7/21-000117

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
DIFICULTAD EN EL MANTENIMIENTO/INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 3 años Profesión: No País: España

Motivo de consulta: Varón de 3 meses de edad, procedente de la urgencia, acompañado de su madre, por dificultad respiratoria, abundantes secreciones y procesos febriles de 5 días de evolución y de hasta 39ºC. La madre refiere que no coge bien el pecho,la duración de las tomas ha disminuido y le cuesta respirar. EXPLORACIÓN FÍSICA. Peso 6,100 kg , 58cm, FC 156, FR 42. Tª 38,2(rectal) Buen estado general. Normocoloreado. Normoperfundido. Normohidratado. No presencia de exantemas ni petequias. Signos meníngeos -. ORL: faringe, oídos sin alteraciones. A la auscultación presenta hipoventilación y crepitantes en la base del pulmón derecho. Saturación O₂: 96%. DX médico: Bronquiolitis. Tratamiento: dalsy si fiebre y nebulizaciones de adrenalina si precisa (1cc + 3 cc SSF/4 horas)

1. Respiración: 42 respiraciones por minuto, profundas, ritmo regular. Saturación de o₂ 96%. Presenta tiraje costal, disnea y tos. No cianosis
2. Alimentación / Hidratación: No alteración del aparato digestivo. Come más a menudo que antes pero las tomas son mas cortas. No piezas dentales. Higiene bucal adecuada.
3. Eliminación: Uso de pañal. No control de esfínteres. 8 micciones/día. No alteración de color ni olor en la orina. Una o dos deposiciones abundantes al día. De consistencia blanda.
4. Movilidad / Postura: Adecuada para su desarrollo cognoscitivo.
5. Dormir / Descansar: Duerme unas 17 horas/día. Máximo unas 2 horas seguidas. Sueño reparador. No presencia de signos de mal descanso.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda debido a su edad. No presenta lazos ni cordones en su vestuario. Ropa adecuada para la edad y tiempo meteorológico.
7. Temperatura corporal: Hipertermia de hasta 39ºC de 5 días de evolución. 38,2º rectal al ingreso
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel normo coloreada. No presencia de exantemas. No presencia de hematomas ni úlceras. Piel y anejos restantes sin alteraciones.
9. Evitar peligros: No presencia de riesgos de algún peligro inminente. No alergias conocidas. Calendario vacunal actualizado. Consciencia normal. Pupilas reactivas e isocóricas.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se comunica a través del llanto. No lloro excesivo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: La madre trabaja como profesora (actualmente, baja maternal), el padre también es profesor. No tienen más hijos ni animales en casa. Muy contentos ambos padres con su situación actual.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: La madre se encuentra preocupada con su aprendizaje en esta nueva situación (madre primeriza), no sabe cómo dar el pecho al bebé, porque cree que éste no se queda satisfecho, ya que refiere que come muchas más veces pero en menor cantidad, cree que no está suficientemente nutrido, y le da la sensación de que "se ahoga" mientras succiona.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
0105 - Interrumpción de la lactancia materna r/c enfermedad de la madre, contraindicaciones para la lactancia materna, enfermedad del niño y/o entre otros factores m/p tomas de corta duración	1º hora	1º hora
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p aumento del trabajo respiratorio	1º hora	1º hora
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p secreciones nasales	1º hora	1º hora

Resultados NOC

1002 - Mantenimiento de la lactancia materna

Crecimiento del lactante dentro del rango normal

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Ruidos respiratorios patológicos

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

5244 - Asesoramiento en la lactancia

Enseñar a la madre el crecimiento del bebé para identificar los patrones normales de los bebés alimentados con lactancia materna

3390 - Ayuda a la ventilación

Mantener una vía aérea permeable

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

Discusión del caso clínico

Caso clínico basado en la mejoría posible de cualquier situación si se dan los materiales didácticos adecuados. Necesitamos aportar material didáctico y humano para generar conductas de salud óptimas en situaciones desconocidas, como es el caso de esta madre primeriza. En nuestro caso, enseñamos a los padres a realizar correctamente lavados nasales , recomendando hacer siempre antes de las tomas y de las nebulizaciones, y siempre que el lactante lo precise. Recomendamos tomas cortas pero frecuentes.