Caso clínico Nº PD/7/29/38-000059

Publicado por Remedios Álvarez Terán el 08/03/2014

Enfermería Pediátrica

PD/7/29/38-000059

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DISNEA AGUDA

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: Maestra jubilada País: España

Motivo de consulta: Dolores osteoarticulares. Disnea. Obesidad. No tiene alergias conocidas. Está vacunada contra el tétanos. Toma antiálgicos y Adrovance 70 mg./5.600 UI. Antecedentes familiares de cáncer de colón.

  • 1. Respiración: Disnea de esfuerzo, uso de los músculos accesorios para respirar, deterioro musculo-esquelético y obesidad.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Concentra la ingesta de alimentos al final del día. No ingiere suficientes líquidos.
  • 3. Eliminación: Extreñimiento.
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad para mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar, subir escaleras y girarse en la cama. Sendentarismo.
  • 5. Dormir / Descansar: Despertar de media noche y dificultad para conciliar de nuevo el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Limitación de la amplitud de movimientos para vestirse y desvestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dificultada para acceder a la bañera. Higiene adecuada.
  • 9. Evitar peligros: Ansiedad, intranquilidad, inquietud. Dolor agudo y crónico.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Tristeza ocasional.
  • 11. Valores / Creencias: En ocasiones se muestra triste.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: No tiene mucha vida social, aunque se entretiene mucho leyendo y viendo la tele.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético 1º día 3º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º día 3º día
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. 1º día 3º día

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Reorganización del mobiliario para reducir riesgos Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Proporciona iluminación adecuada

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Come

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Inquietud Dolor referido

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Asfixia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

5330 - Control del humor

Prescribir, ajustar e interrumpir medicaciones utilizadas para tratar el humor alterado Poner en práctica las precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia)

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar)

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas) Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5400 - Potenciación de la autoestima

Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea


Cursos impartidos

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