Caso clínico Nº SM-000004


Publicado por M ANGELES LLAMAZARES MONES el 09/12/2013

Enfermería de Salud Mental

SM-000004

  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • ESTREÑIMIENTO
  • ANOREXIA / BULIMIA

Sexo: Mujer Edad: 23 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE ANOREXIA PURGATIVA DE VARIOS AÑOS DE EVOLUCION. ANTECEDENTES DE LAPAROTOMIA POR ROTURA GASTRICA TRAS UN ATRACON. SIN ALERGIAS CONOCIDAS. MENARQUIA A LOS 14 AÑOS, ACTUALMENTE EN AMENORREA DESDE HACE 4 AÑOS. ACUDE A CONSULTA POR INCREMENTO DE LA SINTOMATOLOGIA, PERDIDA PONDERAL Y DESNUTRICION.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Conoce y maneja su enfermedad.
    Correcto cumplimiento del tratamiento farmacológico, no así en lo referente a las pautas de alimentación.
  • 2. Nutricional / Metabólico: En los últimos meses no come ni bebe nada durante el día. Por la noche episodios de atracón / vómito continuados, de varias horas de duración.
    Desequilibrio hidroelectrolítico confirmado por análisis clínicos.
    Desnutrición importante, con IMC de 12,16.
  • 3. Eliminación: Estreñimiento crónico. DPS duras y dolorosas cada 6-8 días.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Vida sedentaria.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente y orientada.
    Dificultades en la concentración y en la memoria.
    Disminución progresiva del rendimiento escolar.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Distorsión de imagen corporal centrada en muslos y abdomen
  • 8. Rol / Relaciones: Relaciones familiares disfuncionales.
    Escasas / nulas relaciones sociales.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Amenorrea desde hace 4 años.
    Antecedentes de abusos en la adolescencia. Sin relaciones desde entonces.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Mala tolerancia al estrés y la frustración. Desconoce técnicas de relajación.
    Utiliza la comida como descarga ante situaciones que la producen ansiedad.
  • 11. Valores / Creencias: Creyente, no practicante.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores
0120 - Baja autoestima situacional r/c trasnorno de la imagen corporal 1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos
00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos

Resultados NOC

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación

1200 - Imagen corporal

Satisfacción con el aspecto corporal

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base

Potasio sérico

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

1004 - Estado nutricional

Relación peso/talla

Intervenciones NIC

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Controlar el peso del paciente de forma rutinaria Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo