Caso clínico Nº SM-000008

Caso clínico Nº SM-000008
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Publicado por Maria Dolores Muñoz Torres el 06/12/2013

Enfermería de Salud Mental

SM-000008

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
ANSIEDAD / ESTRÉS
ANOREXIA / BULIMIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 46 años Profesión: PENSIONADA ( LICENCIADA UNIVERSITARIA) HABLA 4 IDIOMAS. País: España

Motivo de consulta: -NO ALERGIAS CONOCIDAS -TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA : A.N.PURGATIVA DIAGNÓSTICADA HACE 15 AÑOS QUE HA EVOLUCIONADO HASTA CONVERTIRSE EN A.N. RESTRICTIVA. HA SEGUIDO DIVIERSOS TRATAMIENTOS Y PRECISANDO VARIOS INGRESOS Y SEGUIMIENTO AMBULATORIO EN ESTA UNIDAD. -OSTEOPENIA -CONCROMALACIA -NO CONSUMO DE TÓXICOS. EN TRATAMIENTO CON: CONDROITIN (0-2-0) VIA ORAL. CALCIO IDEOS (0-1-0) VIA ORAL.. DIMETICONA (0-2-2)VIA ORAL, OMEPRAZOL 20MG (0-1-1) VIA ORAL. ZOLPIDEM 1MG VO (0-0-1). CLONAZEPAM 1MG VO (0-0-1). AMENORREA SECUNDARIA TCA. Eo.Ao.Po INGRESO EN LA UNIDAD DE TCA POR RECAÍDA DENTRO DE SU TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA: ANOREXIA NERVIOSA TIPO RESTRICTIVO. PRESENTANDO UN IMC:12.46 Y GRAVES ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y ALTERACIONES COGNITIVO-CONDUCTUALES.

1. Respiración: SIN ALTERACIONES
2. Alimentación / Hidratación: PRESENTA DESHIDRATACIÓN EN PIEL. INGESTA ALIMENTARIA RESTRICTIVA. INGESTA HIDRICA TAMBIEN RESTRICTIVA.
TALLA:1.70, PESO:36KG, IMC:12.46
3. Eliminación: PATRÓN INTESTINAL UNA VEZ / 2 O 3 DÍAS. AMENORREA DESDE HACE 8 AÑOS. SUDORACIÓN ESCASA.
4. Movilidad / Postura: DÍAS PREVIOS AL INGRESO CAMINABA 2 KM DIARIOS A PASO LIGERO AFIRMA SENTIRSE MENOS ACTIVA AHORA DESDE SU RECAIDA, PREVIAMENTE DEDICABA VARIAS HORAS A CAMINAR DE FORMA COMPENSATORIA PARA QUEMAR CALORÍAS INGERIDAS.
5. Dormir / Descansar: PRESENTA INSOMNIO MIXTO: DE CONCILIACIÓN Y DE MANTENIMIENTO. APROXIMADAMENTE 4 HORAS NOCTURNAS, SUEÑO POCO REPARADOR, SENSACIÓN DE ENCONTRARSE CANSADA DURANTE EL DÍA.
6. Vestirse / Desvertirse: ASPECTO EN GENERAL DESCUIDADO, ROPA MUY HOLGADA. PELO DESALIÑADO.
7. Temperatura corporal: TEMPERATURA: 34ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: HIGIENE CORPORAL CORRECTA. PALIDEZ EN PIEL Y MUCOSAS. CARIES EN VARIAS PIEZAS DENTARIAS
9. Evitar peligros: ANSIEDAD ES CONSCIENTE DE LA GRAVEDAD DE SU ENFERMEDAD Y SU SITUACIÓN ACTUAL IRRITABILIDAD COMO SÍNTOMA DERIVADO DE SU TCA.
10. Comunicación / Relaciones sociales: BAJA AUTOESTIMA VERBALIZADA. DISTORSIÓN DE SU IMAGEN CORPORAL CENTRADA EN PIERNAS, ABDOMEN, GLÚTEOS, CINTURA.. VERBALIZA RECHAZO A SU PROPIO CUERPO. CORRECTA ORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO-LENGUAJE, TANTO EN EL CONTENIDO COMO EN EL CURSO.
LA RELACIÓN CON FAMILIARES ES MALA COMO CONSECUENCIA DE LA GRAVEDAD DEL TRASTORNO QUE LA LLEVA CADA VEZ MAS A RECHAZO DE AYUDA POR PARTE DE ELLOS Y MAYOR AISLAMIENTO SOCIAL. ES PLENAMENTE CONSCIENTE DE TODAS LAS RELACIONES DE AMISTAD QUE HA PERDIDO COMO CONSECUENCIA DE LA ENFERMEDAD.
11. Valores / Creencias: CATÓLICA, AUNQUE ACTUALMENTE NO PRACTICA LA RELIGIÓN, DICE NO CREER EN DIOS AUNQUE CUANDO SE ENCUENTRA MAL REZA.
CREE EN LAS TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Y EN LOS BENEFICIOS DE ÉSTAS A LA HORA DE DISMINUIR LA ANSIEDAD.
12. Autorrealización: ES INDEPENDIENTE TANTO PSICOSOCIALMENTE, AL VIVIR SÓLA, COMO ECONÓMICAMENTE GRACIAS A SU PENSIÓN DE JUBILACIÓN
13. Entretenimiento: ESTUDIA ALEMÁN, SIN FINES CURRICULARES.
14. Aprendizaje: SIN ALTERACIONES

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p LA PERSONA INFORMA DE INSATISFACIÓN CON SU SUEÑO HABITUAL	1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p PREOCUPACIÓN CRECIENTE/ IRRITABILIDAD	1º semana
00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales m/p VERBALIZACIÓN DE PERCEPCIONES QUE REFLEJAN UNA VISIÓN ALTERADA DE LA PROPIA APARIENCIA CORPORAL	1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos m/p INFORME DE INGESTA INFERIOR A LAS CANTIDADES DIARIAS RECOMENDADAS	1º semana	2º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación

1200 - Imagen corporal

Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal

1004 - Estado nutricional

Ingestión alimentaria

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Utilizar un cepillo de dientes suave para la extracción de restos alimenticios

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Determinar las percepciones del paciente y de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas

1030 - Manejo de los trastornos de la alimentación

Observar al paciente durante y después de las comidas/tentempiés para asegurar que se consigue y mantiene la ingesta adecuada Controlar la ingesta y eliminación de líquidos, si procede Hablar con el dietista para determinar la ingesta calórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener el peso marcado como objetivo Hablar con el paciente y con el equipo para establecer un peso adecuado como objetivo, si el paciente no está dentro del margen de peso recomendado para la edad y estructura corporal

1100 - Manejo de la nutrición

Pesar al paciente a intervalos adecuados Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

Discusión del caso clínico

IMPOSIBILIDAD DE ALCANZAR LOS OBJETIVOS DE ENFERMERÍA COMPLETAMENTE, DEBIDO A LA GRAVEDAD Y CRONICIDAD DE LA ENFERMEDAD, Y EL PERIODO DE TIEMPO BREVE DESCRITO.