Caso clínico Nº SM-000012

Caso clínico Nº SM-000012
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Publicado por Mª del carmen núñez el 09/12/2013

Enfermería de Salud Mental

SM-000012

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO
ANOREXIA / BULIMIA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 19 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Ingreso involuntario por alteraciones de la conducta (agresividad verbal y física contra objetos), ideas referenciales de perjuicio, irritabilidad. Esto conlleva problemática familiar, dejadez alimenticia en la paciente objetivándose bajo peso corporal. No antecedentes familiares, no alérgias conocidas. Nula conciencia de enfermedad, abandono del régimen terapéutico.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Nula conciencia de enfermedad. Nula adherencia al tratamiento.
2. Nutricional / Metabólico: Ausencia de buenos hábitos alimenticios: peso 49Kg, talla 1,61m, IMC 19%.
Vómitos como medida purgativa, restricción de alimentos.
3. Eliminación: Estreñimiento como consecuencia de mal hábito alimenticio.
4. Actividad / Ejercicio: Verborrea, tono alto de voz, temblor, alteraciones de la conducta, aspecto físico descuidado, inquietud.
5. Reposo / Sueño: Problemas de conciliación y mantenimiento del sueño. Precisa ayuda terapéutica.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Ideas referenciales fundamentadas en la familia. Lábil emocionalmente. fobias alimenticias. Poca capacidad de comunicación.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Expresa miedo intenso a engordar, baja autoestima. Imagen corporal distorsionada.
8. Rol / Relaciones: Mal ambiente en casa, mala relación con padres y hermanos. Aislamiento social. No acude a clase. Dificultad para realizar actividades de la vida diaria, anhedonia.
9. Sexualidad / Reproducción: Presenta amenorrea.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Alteraciónes conductuales con pérdida de control de los impulsos. Presencia de sintomatología ansiosa continua.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar y mantener el sueño.
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p hiperactividad, violencia verbal y física contra objetos
	00118 - Trastorno de la imagen corporal r/c factores perceptuales y/o psicosociales m/p ideas de imagen corporal distorcionada
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos m/p bajo peso corporal, IMC bajo

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación Verbalizaciones de autoaceptación Aceptación de las propias limitaciones

1004 - Estado nutricional

Ingestión alimentaria

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Administrar medicamentos, si procede, para disminuir la ansiedad, estabilizar el humor y disminuir la autoestimulación Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente

5220 - Potenciación de la imagen corporal

Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas Ayudar al paciente con riesgo de padecer anorexia o bulimia a desarrollar unas expectativas de imagen corporal más realistas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos