Caso clínico Nº SM-000014

Caso clínico Nº SM-000014
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Publicado por JUAN JOSE AVILA ORTEGA el 11/12/2013

Enfermería de Salud Mental

SM-000014

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 45 años Profesión: Estudia física derecho y piano pero no termina ninguna de las tres carreras País: España

Motivo de consulta: Ingresa en el Servicio de Psiquitria (Unidad de Agudos) por descompensación psicótica con mal apoyo familiar y mala respuesta al tratamiento cuando es dada de alta. El ingreso es involuntario. Presenta ideación delirante, autoreferencial y de perjuicio "me cambian el nombre, tengo un programa informático en la cabeza". Alucinaciones auditivas "las voces me amenazan". El diagnóstico médico es Esquizofrenia Paranoide Continua y Abuso de alcohol .Abordable. En los últimos meses abuso de alcohol. Estaá en tratamiento con Leponex.Vive con sus padres tiene una hermana. No antecedentes familiares psiquiátricos.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Inicia la enfermedad hace 8 años.
Escasos conocimientos de su enfermedad. "Tiene que arreglarme el programa informático de mi cabeza, siento angustia por todo lo que le pasa al mundo no a mi".
Seguimiento incorrecto de su tratamiento
2. Nutricional / Metabólico: Algo deshidratada. Mantiene mucho apetito por la medicación pautada
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Independiente en actividad y ejercicio.
Descuidada en higiene y vestido, mezcla la ropa.
Sale al exterior
No participa voluntariamente en actividades de Terapia Ocupacional
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Orientada en Persona, tiempo y persona.
Percepción: alteraciones cualitativas (alucinaciones): "hay voces que hablan de mi y de mi familia"
Ideas que deforman la realidad: discurso delirante y disgragado, saltón con neologismos. Ideación autoreferencial y de perjuicio.
Temores desproporcionados "van a violar a una sobrina"
7. Autopercepción / Autoconcepto: Mantiene ambivalencia afectiva
8. Rol / Relaciones: Vive con sus padres. Inactiva laboralmente, pendiente de valoración para discapacidad
9. Sexualidad / Reproducción: Sin incidencias destatables
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ocasionalmente muestra estrés dependiendo de us ideación delirante si bien remite pronto
11. Valores / Creencias: Sin incidencias destacables

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00130 - Trastorno en los procesos del pensamiento m/p Interpretación inexacta del entorno, pensamiento inadecuado no basado en la realidad, hipervigilancia del entorno	1º semana	2º semana
00069 - Afrontamiento ineficaz m/p Abandono del tratamiento farmacológico y terapeútico y dependencia de sustancias tóxicas	1º semana	2º semana
00079 - Incumplimiento m/p Conductas de incumplimiento de tratamiento y exacerbación de los sintomas	1º semana	2º semana
00193 - Descuido personal m/p Higiene personal inadecuada, descuido en el vestido y arreglo personal	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1403 - Autocontrol del pensamiento distorsionado

Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes Verbaliza frecuencia de alucinaciones o ideas delirantes

1302 - Afrontamiento de problemas

Identifica patrones de superación eficaces

1903 - Control del riesgo consumo de alcohol

Reconoce el riesgo del abuso de alcohol

1813 - Conocimiento regimen terapeútico

Proceso de la enfermedad

1808 - Conocimiento: medicación

Administración correcta de la medicación Efectos terapeúticos de la medicación

0302 - Autocuidado:vestirse

Escoge la ropa

0305 - Autocuidado: higiene

Mantiene la higiene corporal

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

6510 - Manejo de las alucinaciones

Establecer una relación de confianza con el paciente Asignar cuidados adecuados diariamente

6450 - Manejo de ideas ilusorias

Evitar discutir sobre las creencias falsas; establecer dudas concretas

5250 - Apoyo en la toma de decisiones

Facilitar la toma de decisiones en colaboración

5240 - Asesoramiento

Establecer metas

1802 - Ayuda con los autocuidados:vestir/arreglo personal

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario

1804 - Ayuda con los autocuidados: aseo

Instaurar un programa de aseo

Discusión del caso clínico

Paciente con sintomatología psicótica activa y florida, alucinaciones autivas, ideas delirantes de perjuicio y pensamiento disgregado. Se obtiene una mejoría con la administración de medicación y el seguimiento de la misma.
Desorganizada en higiene y vestido que logra alguna mejoría en ambos aspectos.
Se logra que adquiera conciencia de enfermedad con lo que ello supone a nivel farmacológico y adquisición de hábitos.
En general durante las dos semanas de estancia en la Unidad de Agudos se ha logrado un avance significativo dada la sintomatología positiva y negativa con la que la paciente ingresó. Es necesario seguir con los programas iniciados y valorar el recurso mas adecuado al alta de esta Unidad.