Caso clínico Nº SM-000018


Publicado por RAQUEL SASTRE SANTO TOMAS el 26/12/2013

Enfermería de Salud Mental

SM-000018

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • SEDENTARISMO

Sexo: Hombre Edad: 48 años Profesión: Cocinero País: España

Motivo de consulta: Varón de 48 años que acude a consulta con un cuadro de ansiedad por trastorno adaptativo y obesidad premórbida. Antecedentes Personales: Lumbalgia, IQ: Fístula anal. Hábitos tóxicos: Bebedor ocasional. Fumador de 10 cigarrillos/día desde hace 30 años. Consume 3 latas de cola/día. Tratamiento Habitual: Paracetamol 1g 1/8h SD No alergias conocidas. Antecedentes Familiares: Padre fallecido a los 71 años por IAM.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Peso: 92kg Estatura: 173cm IMC: 30.73
    Glucemia en ayunas: 113 mg/dL
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sedentarismo moderado. Camina 20 min/día de media los días laborables. Los festivos no hace ejercicio. T/A: 131/78 Fc: 86 lpm
  • 5. Reposo / Sueño: Insomnio de conciliación. Duerme 3h/día. Se levanta cansado. Hipersomnia los días festivos.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dificultad para concentrarse.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Manifiesta sentimientos de angustia, miedo y preocupación que relaciona con conflictos laborales.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p El paciente informa de dificultad para conciliar el sueño 1º semana 8º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Angustia, distrés, preocupación creciente 1º semana 8º semana
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores m/p Elige una rutina diaria con falta de ejercicio físico, demuestra falta de condición física. 1º semana 8º semana
m/p Factores psicológicos 1º semana 8º semana

Resultados NOC

1006 - Peso: masa corporal

Peso

2004 - Forma física

Ejercicio habitual

0004 - Sueño

Horas de sueño

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio

1211 - Nivel de ansiedad

Distrés Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1260 - Manejo del peso

Animar al individuo a escribir metas semanales realistas en cuanto a ingesta de alimentos y ejercicios y colocarlas en un sitio visible para que pueda revisarlas todos los días Determinar el peso corporal ideal del individuo Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

0200 - Fomento del ejercicio

Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

1850 - Fomentar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño