Caso clínico Nº SM-000024


Publicado por CARMEN PEÑA PÉREZ el 01/01/2014

Enfermería de Salud Mental

SM-000024

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 29 años Profesión: Informático País: España

Motivo de consulta: Varón de 29 años .Diagnosticado de Trastorno Bipolar l desde los 17 años.No alergias conocidas..Tratado con litio. Consumidor de cannabis y alcohol los fines de semana; fumador de 30 cigarrillos/día . Acude a Urgencias,desde donde ingresa en Unidad de Agudos psiquiátricos,por presentar un cuadro de desorganización conductual desde hace un mes,coincidiendo con la pérdida de empleo.Desde entonces,el paciente ha aumentado los gastos,se encuentra con ánimo expansivo y "lleno de energīa",llama por teléfono a todos sus amigos a cualquier hora para proponerles participar en nuevos proyectos,dice que ha diseñado un nuevo sistema operativo que desbancará a Microsoft y que Bill Gates lo sabe.Se muestra irritable cuando se le contradice,con inquietud psicomotriz,y lleva tres días sin dormir.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Consumo de alcohol y cannabis
    Abandono de tratamiento farmacoløgico. ( litio )
  • 2. Nutricional / Metabólico: Desorganización en los horarios de comidas sin repercusión ponderal
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Aumento del consumo de energía secundario a manía .
    Inquietud psicomotriz
  • 5. Reposo / Sueño: Insomnio total desde hace tres días.Inversion de los ritmos circadianos.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Alteración de las capacidades cognitivas.Percepcion distorsionada de la realidad por exceso ( ideacion megalomaniaca, percepción errónea del nivel de energia
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Concepto sobrevalorado de sí mismo . Expansividad
  • 8. Rol / Relaciones: Informático.Desempleado desde hace un mes.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Des inhibición,ánimo expansivo.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ansiedad.irritabilidad,bajo control de impulsos.
  • 11. Valores / Creencias: Ausencia de conciencia de enfermedad

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00043 - Protección ineficaz r/c abuso de sustancias m/p Consumo de cannabis y alcohol
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud psicomotriz,irritabilidad
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p Permanecer despierto la totalidad de la noche
00052 - Deterioro de la interacción social r/c estado maniaco m/p Irritabilidad,agresividad contenida,des inhibición
00130 - Trastorno de los procesos del pensamiento r/c episodio maniaco m/p Ideación megalomaniaca,

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

1403 - Autocontrol del pensamiento distorsionado

refiere disminución de ideas delirantes Expone un contenido del pensamiento apropiado

0901 - Orientación cognitiva

5820 - Disminucion de la ansiedad

Ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos

6482 - Manejo ambiental: confort

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

4820 - Orientación a la realidad

Participación en actividades cotidianas que favorezcan un contacto con la realidad Lectura de periódicos ,noticias TV,que hagan estar al paciente en contacto con la realidad

4370 - Entrenamiento para el control de impulsos

En las fases maníacas del trastorno bipolar l nuestra actuación irá encaminada a disminuir el nivel de agitación y ansiedad del paciente y a orientarle a la realidad.Será prioritario restablecer el patrón de sueño y ritmos circadianos.El problema de abuso de tóxicos no lo hemos abordado durante el ingreso como deshabituación ya que es prioritario lao estabilización del episodio maniaco; sí hemos vigilado que no se consumieran estas drogas durante la hospitalización .