Caso clínico Nº SM/1135/1573-000100

Caso clínico Nº SM/1135/1573-000100
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Publicado por IBANA PEREZ JIMENEZ el 15/10/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/1135/1573-000100

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRASTORNO ANTISOCIAL PERSONALIDAD
DISCAPACIDAD MENTAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 14 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: alteraciones comportamiento y autolesiones

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Posible alergia al ibuprofeno. Por precaución no utilizar AINES, solo paracetamol. En la actualidad reside en un piso conductual por problemas de conducta en el hogar familiar. Mala adaptación al piso y con pocas ganas por parte del paciente a mejorar su actitud. Poco colaborador. En tratamiento con trileptal, risperidona y fluoxetina. Adherencia irregular al tratamiento. NO lo toma de forma regular ni en el horario y la pauta establecida. Comenta vagamente y con poca consistencia la existencia de molestias gi y cefaleas con el tratamiento que no se acaban de concretar. Pendiente de vacunas y revisión en pediatría. Consumo de tóxicos, siempre que le dejan. En ocasiones fuma cigarrillos, consumo OH sin control y consumo de cannabis. Sin interés de dejar de hacerlo.
2. Nutricional / Metabólico: Ganancia de peso en las últimas semanas. Aumento de apetito y ansiedad en torno a las comidas. (parece que está en relación al tratamiento con risperidona). Impulsivo y con poca capacidad para esperar el ritmo de comida del resto de compañeros.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Le gusta andar en bici (en la actualidad, como ha intentado fugarse del piso en alguna ocasión no puede utilizar la bici) y escuchar música. En el piso en el que convive realizan diferentes actividades lúdico-sociales en las que P participa con el resto de compañeros. Muestra interés por ver películas y visitar museos y exposiciones.
5. Reposo / Sueño: Sueño conservado. Toma medicación.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Rendimiento escolar malo. No asiste a clase. El año pasado se incorporó a un colegio nuevo casi a final de curso. No se adaptó. Este año ha idos a clase 3 días. No tiene interés en acudir al centro escolar y presenta desfase curricular respecto a su edad.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Negativista, pasivo, baja autoestima, ánimo triste e ideas de suicidio poco estructuradas.
Presenta conoductas de autolesión sin finalidad autolítica, más desde una llamada de atención.
8. Rol / Relaciones: Mala relación familiar. Pocos amigos. MUchas relaciones de parejas frugales de las que se queda emocionalmente enganchado. Búsqueda de afecto en el adulto de forma pueril e inadecuada.
9. Sexualidad / Reproducción: Bastante sexualizado en sus comentarios.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Habla más desde la conducta que con palabras. Utiliza las autolesiones como forma de expresión. Cuando se enfada se muestra agresivo verbal y conductualmente. Negativista en las peticiones que se le hacen.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00150 - Riesgo de suicidio r/c amenazas de matarse, expresa deseos de morir y/o historia de intentos previos de suicidio
	00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores
	00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores
	00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos
	00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental , experimenta discapacidad crónica física o mental, crisis en el manejo de la enfermedad y/o entre otros factores

Resultados NOC

1408 - Autocontrol del impulso suicida

Utiliza los servicios de salud mental disponibles

1401 - Autocontrol de la agresión

Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Tristeza Baja autoestima

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos

000108 - Desarrollo infantil: segunda infancia

Manifiesta confianza en sí mismo

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Distrés

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales Evita situaciones de alto riesgo

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Reservar una zona de seguridad establecida (habitación de aislamiento) en la cual colocar al paciente cuando se ponga violento Colocar al paciente con riesgo de autolesión con un compañero para disminuir el aislamiento y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión, si resulta oportuno Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas) Hacer extinción de la muestra de autolesiones

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas No insistir en la toma de medicación, ofrecer sin insistir. Aplicar consecuencias.

5310 - Dar esperanza

Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadio temporal

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Enseñar al paciente, dándole seguridad, a enfrentarse de manera efectiva a las conductas y a expresar adecuadamente los sentimientos Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado