Caso clínico Nº SM/1206-000102

Caso clínico Nº SM/1206-000102
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Publicado por IBANA PEREZ JIMENEZ el 27/10/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/1206-000102

Enfermedades / Situaciones clínicas

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 14 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: brote psicótico

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Familia con poca conciencia de enfermedad de su hijo. Entienden que tiene un problema pero tienen miedo de que le ingresemos sin avisarles. Cierto temor y desconfianza. Desde hace varios meses más introvertido, sin querer salir a la calle y sin relacionarse con los demás miembros de la familia. Irritable cuando se le ha ofrecido salir. En tratamiento con abilify. La familia bastante resistente al tratamiento farmacológico. No quieren que tome mucha medicación. Existen facotores de riesgo social (ver historia de la TS). No consumo de tóxicos.(en una ocasión pidió a la madre que le trajera marihuana...). No alergias ni intolerancias.
2. Nutricional / Metabólico: Come poco. No almuerza ni merienda. Come solo. No quiere comer con la familia. Comen todos en el salón pero él come en una mesa aparte de espaldas a la familia. En ocasiones toma bebidas energéticas con cafeina y la madre le observa más activo y con menos tendencia al encamamiento. Mala higiene dental.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Ha estado varios meses encamado y sin realizar avd básicas (no se duchaba, no se afeitaba, no se cambiaba la ropa....). En la actualidad está algo mejor. la familia le ayuda. Pide a la madre que le ayude a afeitarse, se ducha por las noches y se cambia de ropa. Pasa casi todo el día en casa, le gusta ver la tv y utiliza el ordenador y el móvil para conectarse a internet. No redes sociales. Le gusta la música (rap). Antes leía algún comic. No practica ninguna actividad física. En ocasiones sale a pasear con la madre.
5. Reposo / Sueño: Hipersomnia. Sueño desorganizado. Se duerme tarde y se levanta al mediodía. Le gusta tener todo el día la persiana de la habitación bajada "porque cree que le miran los vecinos".
6. Cognoscitivo / Perceptual: Rendimiento escolar bajo. En primaria parece que no había muchos problemas. Al pasar a la ESO empezó a sentirse mal. En 1º ESO, faltó mucho a clase. Comentaba que no se encontraba bien. molestias inespecíficas, cefaleas, molestias gi....y se marchaba para casa. No llegó a acabar el curso. Este año no ha ido ningún día. Presencia de alucinaciones auditivas (en ocasiones se tapa la cabeza con una capucha), soliloquios.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Introvertido. Inhibido. Temeroso. Suspicaz. Cuando se le presiona un poco para salir a la calle o hacer algo, se agobia y muestra irritable. En ocasiones ha llegado a dar puñetazos a la pared y a mostrarse agresivo con la familia. No agresividad verbal.
8. Rol / Relaciones: Sin relaciones sociales. Le cuesta relacionarse. En casa convive con su padre y madre. Los hermanos residen fuera del domicilio familiar. Buena relación con un hermano. En general aislado y poco comunicativo.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: En momentos de ansiedad y agobio, se ha mostrado agresivo. Cuando se enfada se va a su cuarto por largo tiempo. La famila maneja dejándole tranquilo.
11. Valores / Creencias: Son evangelistas practicantes. (dificultades para la relación terapéutica)

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés
	00130 - trastorno del proceso de pensamiento	1º semana
	0051 - deterioro comunicación verbal	1º semana
	0053 - aislamiento social	1º semana
	00138 - riesgo de violencia dirigida a otros	1º semana

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Autocontrola conductas agresivas

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

1405 - Autocontrol de los impulsos

Evita situaciones de alto riesgo

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos