Caso clínico Nº SM/1206-000129


Publicado por MARTA CAADA ELORDUY el 02/01/2016

Enfermería de Salud Mental

SM/1206-000129

  • ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Actualmente ILT ( trabajo de jardinero muy poco tiempo) País: España

Motivo de consulta: Varon de 35 años , acude acompañado por su madre, diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide, derivado del Hospital de Zaldibar donde ha estado ingresado durante 4 años. Previamente desde los 20 años aproximadamente ha tenido multiples ingresos en varios Hospitales psiquiatricos (Zamudio, Basurto, UPR Vitoria.) Durante la entrevista el paciente esta receloso, suspicaz,comenta que acude al Hospital de Dia por obligacion porque va a entrar a un piso protegido. Refiere que solo esta un poco deprimido, que le molesta mucho la gente de la calle ya que le miran de forma rara y eso es porque saben todo lo que el piensa y eso le angustia. Aspecto desaseado, le faltan piezas dentales, y comenta que desde que ha salido Zaldibar solo se ducha una vez por semana,y se cepilla los dientes tambien una vez por semana. Problemas de Insomnio, refiere que le cuesta mucho conciliar el sueño a pesar de tomar medicacion y que las medicaciones le estan envenenando, tambien refiere que solo quiere trabajar , tener una novia como las personas normalesy que no puede tener todo eso porque esta en el Hospital de dia, nula conciencia de enfermedad. Tratamiento actual con: Xeplion 200 mg c/28 dias Rivotril 2 mg: 1-1-0-1 al acostarse Etumina:0-0-0-2 Cipralex20 mg: 1-0-0

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Deficit de autocuidado
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Mantenimiento inefectivo de la salud
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Juega al futbol en el Hospital de dia, y hace gimnasia a diario.
  • 5. Reposo / Sueño: Insomnio de conciliacion.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: En la actualidad, no alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Mantiene buena relacion con los compañeros.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Momentos que se encuentra a veces irritable, sobre todo cuando se tiene que tomar la inyeccion , no quiere.
  • 11. Valores / Creencias: se considera agnostico.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño 1º día 1º día
00108 - Deficit de autocuidado: Baño/Higiene m/p Aspecto descuidado 1º día
00120 - Baja autoestima situacional m/p Manifestaciones de incapacidad para afrontar la situacion. 1º día
00099 - Dificultad para mantener un estilo de vida saludable, falta concinecia de enfermedad. m/p Incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo conductas generadoras de salud, deterioro de los sistemas personales de soporte. 1º día

Resultados NOC

1603 - conducta de busqueda de la salud

Obtiene ayuda de un profesional sanitario. Comienza a hacer algunas preguntas

0305 - Autocuidados: Higiene

Mantiene una apariencia pulcra

030506 - mantiene la higiene bucal

1205 - autoestima

Sentimientos sobre su propia persona

1204 - Equilibrio emocional

Muestra interes por lo que le rodea

Intervenciones NIC

5602 - enseñanza proceso de enfermedad

Proporcionar informacion al paciente acerca de la enfermedad. Comentar cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlarel proceso de enfermedad. 1801 Ayuda al autocuidado :Baño/Higiene

5400 - Potenciacion de la autoestima

A este paciente le cuesta mucho esfuerzo desarrollar cualquier actividad por muy sencilla que sea, aun no se encuentra motivado por nada , no tiene conciencia de encontrarse enfermo,le cuesta mucho tomar la medicacion oral, receloso para la toma de la medicacion inyectable pero se le pone, a pesar de la medicacion se encuentra paranoide, tampoco tiene mucho soporte familiar con la cual apenas mentiene contacto excepto con su madre a la cual le suele visitar una vez `por semana.