Caso clínico Nº SM/1206-000156

Caso clínico Nº SM/1206-000156
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Publicado por JAVIER DEL PINO MARTIN SANTANA el 03/12/2020

Enfermería de Salud Mental

SM/1206-000156

Enfermedades / Situaciones clínicas

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 28 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente mujer, de 28 años de edad, derivada a la consulta de Enfermería de Salud Mental para seguimiento y administración de tratamiento IM. Diagnosticada de Esquizofrenia Paranoide.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p el paciente informa de insatisfacción con el sueño (habitual). m/p el paciente informa de insatisfacción con el sueño (habitual)	1º semana	2º semana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p el paciente informa de insatisfacción con el sueño (habitual).	1º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales	1º semana	2º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º semana
00122 - Trastorno de la percepción sensorial (auditiva) r/c estrés psicológico m/p alucinaciones	1º semana	2º semana
00122 - Trastorno de la percepción sensorial (auditiva) r/c estrés psicológico	1º semana
00079 - Incumplimiento r/c creencias sobre la salud m/p Conducta indicativa de incumplimiento	1º semana	2º semana
00079 - Incumplimiento r/c creencias sobre la salud	1º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Trastorno del sueño Trastorno del sueño

1212 - Nivel de estrés

0004 - Sueño

Patrón del sueño Patrón del sueño

0004 - Sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada Ansiedad verbalizada

1211 - Nivel de ansiedad

1803 - Conocimientos: proceso de enfermedad

Descripción del proceso de enfermedad Descripción del proceso de enfermedad

1803 - Conocimientos: proceso de enfermedad

0307 - Autocuidados: medicación no parenteral

Se administra la medicación de forma correcta. Se administra la medicación de forma correcta.

0307 - Autocuidados: medicación no parenteral

Intervenciones NIC

5820 - Disminución de la ansiedad

Se explican a la paciente técnicas de relajación y estrategias para minimizar la ansiedad. Se explican a la paciente técnicas de relajación y estrategias para minimizar la ansiedad.

5820 - Disminución de la ansiedad

2304 - Administración de medicación: oral

Se explica a la paciente la pauta de tratamiento prescrita. Se explica a la paciente la pauta de tratamiento prescrita. Se instruye a la paciente en el uso y manejo del pastillero. Se instruye a la paciente en el uso y manejo del pastillero.

2304 - Administración de medicación: oral

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Se le explica a la paciente en que consiste su patología (síntomas, señales de alarma, etc...) Se le explica a la paciente en que consiste su patología (síntomas, señales de alarma, etc...)

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

1850 - Mejorar el sueño

Se dan pautas a la paciente para higiene del sueño. Se dan pautas a la paciente para higiene del sueño.

1850 - Mejorar el sueño

Discusión del caso clínico

Tras un tiempo trabajando con la paciente las actividades propuestas se ha conseguido que la paciente llegue a ser autónoma en la toma de medicación oral, con lo que los síntomas psicóticos han pasado a segundo plano. Además la paciente ha avanzado con respecto al conocimiento de su enfermedad, lo que la ha llevado a tener una mayor conciencia de enfermedad, lo que ha repercutido en una mejora de sus autocuidados.
Además la paciente pone en práctica las técnicas de relajación practicadas en consulta, lo que le ha ayudado a paliar la ansiedad en momentos de más angustia.