Caso clínico Nº SM/1379/1206-000158

Caso clínico Nº SM/1379/1206-000158
0

Publicado por Natalia Vinader Carcedo el 05/10/2021

Enfermería de Salud Mental

SM/1379/1206-000158

Enfermedades / Situaciones clínicas

MALESTAR Y FATIGA
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: Estudiante de FP Electónica País: España

Motivo de consulta: Un paciente de nuevo ingreso en un Centro de Rehabilitación Psicosocial, diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide, inicia tratamiento con Clozapina. El paciente es de origen africano y se observa en analíticas previas a Clozapina, ligera neutropenia de base. Se deriva a Hematología para confirmar diagnóstico de Neutropenia étnica benigna. Para contrarrestar, se inicia tratamiento con Litio a dosis bajas. El paciente comienza con algunos efectos secundarios como ligero temblor distal y cansancio y se cuestiona el origen de los efectos secundarios y posibles cambios de medicación. Ex-fumador desde hace 2 semanas, refiere estreñimiento de hace unos días, dificultades para conciliar el sueño por nerviosismo e inquitud.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Ligero aumentos de peso como efecto secundario de medicación
3. Eliminación: Riesgo de estreñimiento
4. Movilidad / Postura: Cansancio físico, apatía, tendencia a la inactividad
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar sueño
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Inquietid, ansiedad, preocupación por efectos secundarios de tratamiento, como temblor de manos
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena comunicación, buenas relaciones con personal y pacientes de la unidad. Mejoría de relación con su familia y amigos.
11. Valores / Creencias: Religión musulmana. Practicante
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Valorar riesgo de sedentarismo
14. Aprendizaje: Conoce y pone en práctica estrategias para dejar de fumar. Lo consigue

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés	1º día
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º día
	00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico	1º día
	00092 - Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario	1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Comentar la experiencia emocional con el paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

Discusión del caso clínico

Lo predominante en este caso es la ansiedad que le generan los efectos secundarios del tratamiento con Clozapina y Litio (temblor de manos, estreñimiento, apatía) y eso le provoca dificultad para descansar.
Tras un correcto apoyo emocional y educación para la salud sobre los medicamentos que toma, incluyendo su situación frente a la neutropenia étnica maligna, consigue comprender los motivos de esa medicación y logra un mejor descanso nocturno. Algunos otros efectos secundarios desaparecen con el tiempo. Se refuerza su mejoría en la toma de actividades físicas y en retomar sus estudios.