Caso clínico Nº SM/1379/1206-000158


Publicado por Natalia Vinader Carcedo el 05/10/2021

Enfermería de Salud Mental

SM/1379/1206-000158

  • MALESTAR Y FATIGA
  • ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: Estudiante de FP Electónica País: España

Motivo de consulta: Un paciente de nuevo ingreso en un Centro de Rehabilitación Psicosocial, diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide, inicia tratamiento con Clozapina. El paciente es de origen africano y se observa en analíticas previas a Clozapina, ligera neutropenia de base. Se deriva a Hematología para confirmar diagnóstico de Neutropenia étnica benigna. Para contrarrestar, se inicia tratamiento con Litio a dosis bajas. El paciente comienza con algunos efectos secundarios como ligero temblor distal y cansancio y se cuestiona el origen de los efectos secundarios y posibles cambios de medicación. Ex-fumador desde hace 2 semanas, refiere estreñimiento de hace unos días, dificultades para conciliar el sueño por nerviosismo e inquitud.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Ligero aumentos de peso como efecto secundario de medicación
  • 3. Eliminación: Riesgo de estreñimiento
  • 4. Movilidad / Postura: Cansancio físico, apatía, tendencia a la inactividad
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar sueño
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Inquietid, ansiedad, preocupación por efectos secundarios de tratamiento, como temblor de manos
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena comunicación, buenas relaciones con personal y pacientes de la unidad. Mejoría de relación con su familia y amigos.
  • 11. Valores / Creencias: Religión musulmana. Practicante
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Valorar riesgo de sedentarismo
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en práctica estrategias para dejar de fumar. Lo consigue
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés 1º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores 1º día
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico 1º día
00092 - Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario 1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1603 - Conducta de búsqueda de salud

Realiza la conducta sanitaria prescrita

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Comentar la experiencia emocional con el paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

Lo predominante en este caso es la ansiedad que le generan los efectos secundarios del tratamiento con Clozapina y Litio (temblor de manos, estreñimiento, apatía) y eso le provoca dificultad para descansar.
Tras un correcto apoyo emocional y educación para la salud sobre los medicamentos que toma, incluyendo su situación frente a la neutropenia étnica maligna, consigue comprender los motivos de esa medicación y logra un mejor descanso nocturno. Algunos otros efectos secundarios desaparecen con el tiempo. Se refuerza su mejoría en la toma de actividades físicas y en retomar sus estudios.