Caso clínico Nº SM/15/26/65-000113


Publicado por MARIA ISABEL GONZALEZ MELERO el 21/12/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/15/26/65-000113

  • HIPERTERMIA
  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado pensionista País: España

Motivo de consulta: Hombre que ingresa en la Unidad tras llegar a la Urgencia del Hospital presentando disartria,confusión,inquietud, cierto grado de irritabilidad y desorientado en tiempo y espacio. Glasgow 12, respiración de Kussmaul, disnea , caquexia, escalofríos, hipertermia y dolor generalizado. Al poco tiempo de llegar a la Unidad convulsiona durante un breve espacio de tiempo y presenta alucinaciones. Desde hace 15 años está diagnósticado de IRC y Diabetes Mellitus II rechazando cualquier tipo de tto. Fumador de 2 paquetes diarios y consumidor habitual y abusivo de OH. No alergias medicamentosas conocidas

  • 1. Respiración: Fumador importante. Vigilar patrón respiratorio Kussmaul
  • 2. Alimentación / Hidratación: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas. Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos
  • 3. Eliminación: Vigilar sonda uretral y control de la diuresis
  • 4. Movilidad / Postura: Control de la agitación psicomotriz
  • 5. Dormir / Descansar: Alteración del ciclo sueño-vigilia
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Control de la tª . Hipertermia a las tardes
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Mala hidratación cutánea. Prurito
  • 9. Evitar peligros: Convulsiones a su llegada a planta. No sigue ningún tipo de tto. Consumo abusivo de OH. Agitación psicomotriz
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Alteración de la conciencia, de la percepción y de las funciones cognoscitivas. Déficit de la atención, memoria, disartria y desorientación temporo espacial
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: No manifiesta interés por lo que le ocurre, sólo refiere querer salir
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00128 - Confusión aguda r/c abuso de drogas m/p inquietud , irritabilidad e inquietud
00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (hipertermia) m/p diaforesis e hipertermia
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la tª corporal a las tardes
00004 - Riesgo de infección r/c malnutrición m/p hipertermia
00112 - Riesgo de retraso en el desarrollo r/c nutrición inadecuada m/p caquexia

Resultados NOC

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes Ingestión alimentaria Energía

0800 - Termorregulación

Hipertermia

Intervenciones NIC

4512 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol

Medicar para aliviar las molestias físicas, si es necesario Administrar anticonvulsivos o sedantes, si procede Monitorizar si hay delirium tremens Vigilar los signos vitales durante el proceso de desintoxicación

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso

6550 - Protección contra las infecciones

Fomentar una ingesta nutricional suficiente Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

Pasado un periodo de 72 horas el paciente permanece tranquilo y colaborador, consciente y orientado en las tres esferas habiéndose normalizado el cuadro de agitación. Mejora la excrección urinaria y se normaliza el balance hídrico aunque el paciente se muestra reacio a seguir las recomendaciones dietéticas propias para la IRC y diabetes