Caso clínico Nº SM/15/42/65-000069


Publicado por Erkuden Urdaniz Paularena el 07/04/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/15/42/65-000069

  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 31 años Profesión: Camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 31 años de edad, que acude a nuestro servicio acompañado de sus hermanas. Refiere tener "solamente problemas para dormir y no entender porque se le trae a consulta". A los 22 años ingresó por primera vez en la UHP. Presentaba un cuadro delirante de perjuicio con sus compañeros de trabajo. Refería que estos le escupían y le espiaban. Consumir de cannabis desde la adolescencia. El consumo se incrementó al comenzar a trabajar en hostelería y en el mundo de la noche. En aquel momento, la sintomatología remitió con el tratamiento y la abstinencia de cannabis. Hace cinco años, ingresó de nuevo por petición de las hermanas con un cuadro similar al anterior y al igual que la primera vez remitieron los síntomas. Se le aconsejó abstenerse del consumo de sustancias, tomar el tratamiento antipsicótico y seguimiento por parte del CSM de referencia. Tras la primera consulta no volvió a las siguientes. En el momento actual, las hermanas refieren que el paciente se encuentra muy suspicaz con el vecindario, con un fuerte deterioro de su vida personal y social en los últimos dos años. A parecer, el paciente se queja de dolor en el pecho "ocasionado por la telequinesia, una vecina que es bruja me las provoca". No trabaja desde hace un año, apenas sale de casa y no come. A perdido unos 20 kg en los últimos tres meses. Reconoce un consumo de 7-8 porros/día. La casa en la que vive el sólo es propiedad de los padres. Está cobrando la prestación por desempleo. Presenta aspecto descuidado, la ropa sucia y está muy delgado. Durante todo el tiempo, se muestra receloso. Insiste en que solo tiene un problema de insomnio ya que no consigue dormir más de dos horas al día y solo después de fumarse unos cuantos porros, lo que reafirma su delirio, ya que "es lo único que puede contra la brujería". No acepta una posible equivocación en sus planteamientos y tampoco acepta tomar tratamiento "yo no estoy loco".

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Presenta una restricción alimentaria en relación con delirio de perjuicio.
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura: Inactivo, a penas sale de casa.
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio. Solo duerme 2 horas al día.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Aspecto descuidado y sucio.
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Desaseado.
  • 9. Evitar peligros: Consumo perjudicial de cannabis.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Tendencia al aislamiento social.
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización: Desrealización, ideas delirantes de perjuicio. Curso del pensamiento incoherente.
  • 13. Entretenimiento: No practica.
  • 14. Aprendizaje: No practica.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p develo prolongado y quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño 1º día 1º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p pérdida de peso 1º día 1º día
00069 - Afrontamiento inefectivo r/c falta de confianza en la capacidad para la toma de decisiones m/p abuso de sustancias tóxicas 1º día 1º día
00079 - Incumplimiento del tratamiento r/c falta de motivaciones m/p exacerbación de los síntomas 1º día 1º día

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Adapta el estilo de vida para potenciar la eliminación de drogas

0004 - Sueño

Horas de sueño

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Ingestión alimentaria

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1850 - Mejorar el sueño

Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

1100 - Manejo de la nutrición

Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

Después de acudir a varias consultas de enfermería en el CSM se ha conseguido una buena adherencia al tratamiento y disminuir el consumo perjudicial de cannabis. Ha remitido la sintomatología psicótica y mantiene la asistencia a las consultas.