Caso clínico Nº SM/15/52-000076

Caso clínico Nº SM/15/52-000076
0

Publicado por CRISTINA DOMINGUEZ GOMEZ el 22/04/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/15/52-000076

Enfermedades / Situaciones clínicas

DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
LESIÓN EN LA MUCOSA ORAL

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 47 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en Clínica de Rehabilitación Salud Mental para estabilización psicopatológica, trabajar la adhesión al tratamiento médico, despertar su interés por alguna tarea u ocupación. Antedecedentes psiquiátricos de trastorno eszuizoafectivo y esquizofrenia catatónica. Otras enfermedades : retraso mental leve

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Refiere no tener ninguna enfermedad excepto el foco séptico en la boca. Sin alergias conocidas. Sin antecedentes de atención ni seguimiento por parte de Salud Mental hasta Noviembre 2013. Su aspecto físico es decuidado, extrema delgadez, con nula conciencia de enfermedad; ni ella ni el marido conocen el tratamiento farmacológico ni los efectos secundarios. Cstes: T/A 90/60 mmHg; FC: 100ppm; Sat. O2: 95%; talla: 1.66m; peso al ingreso: 47.4 Kg. IMC: 17.41.
2. Nutricional / Metabólico: Desde el ingreso el 17 de Marzo 2014 ha recuperado 2.700 kg, siendo entonces el IMC: 17.78 (delgadez aceptable). La dieta es triturada por su falta de piezas dentarias (10 piezas). Presenta problemas en la masticación. No ingestas compulsivas. No tiene conocimientos sobre los alimentos ni la dieta equilibrada. Es autónoma en alimentación y toma suplementos hipercalóricos.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Expresión facial triste. Marcada apatía. Conductas de deambulación por el pasillo. Autónoma en higiene (ducha). En AVD instrumentales (lavadora, doblar ropa) con supervisión
5. Reposo / Sueño: Requiere de manera ocasional tratamiento hipnótico para inducir el sueño. Duerme una media de 10h diarias
6. Cognoscitivo / Perceptual: Presenta discurso poco espontáneo; al preguntarle es capaz de responder a todo aunque con escasa fluidez. Discurso perseverante, pregunta en varias ocasiones lo mismo. Comprensión de instrucciones sencillas. Alteración memoria a corto plazo.
7. Autopercepción / Autoconcepto: La valoración de sus sentimientos es de tristeza (relacionado con no poder ver a su familia de lunes a viernes). pobreza de sentimientos. No ideas de suicidio ni autolíticas.
8. Rol / Relaciones: Vive con su marido y dos hijos. No se relaciona con resto de la familia. Ocasionalmente recibe llamadas de teléfono de sus hermanos. No tiene amistades. No sale de casa.
9. Sexualidad / Reproducción: Percepción de su actividad sexual como satisfactoria. Desconocimiento ETS.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: En la actualidad se encuentra tranquila y se va adaptando satisfactoriamente a la unidad y a la convivencia con los compañeros.
11. Valores / Creencias: No declara creencias religiosas.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p IMC correspondiente a delgadez extrema	1º mañana	1º noche
	78 - MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN TERAPEÚTICO R/C NULA CONCIENCIA DE ENFERMEDAD m/p toma errática de la medicación	1º mañana	1º noche

Resultados NOC

1803 - CONOCIMIENTO: PROCESO DE LA ENFERMEDAD

es capaz de describir la enfermedad factores de riesgo efectos de la enfermedad signos y sintomas de la enfermedad curso habitual de la enfermedad signos y sintomas de las complicaciones de la enfermedad beneficios del control de la enfermedad

1808 - CONOCIMIENTO: MEDICACIÓN

efectos indeseables de la medicación administración correcta de la medicación efectos terapéuticos de la medicación

Intervenciones NIC

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario

1100 - Manejo de la nutrición

Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas Pesar al paciente a intervalos adecuados Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

Discusión del caso clínico

El retraso mental de la paciente y la escasa implicación familiar dificulta la consecución de los objetivos. Predomina el restablecimiento de la salud y recuperación ponderal. Ha recuperado progresivamente peso. Mantiene en el centro horarios y actividades organizados y orientados a una reactivación de las funciones de la vida diaria.