Caso clínico Nº SM/15/62/63-000070


Publicado por Myriam Iriarte Del Castillo el 07/04/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/15/62/63-000070

  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • DEPRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 45 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 45 años de edad, divorciada y madre de dos hijas. Diagnosticada de un trastorno bipolar con consumo de alcohol y cocaína. Acude a consulta por descompensación psicopatológica, con presencia de sintomatología depresiva y consumo de tóxicos. El consumo se inicia en el año 2003, al principio consume cocaína y alcohol en las salidas nocturnas y posteriormente lo hace sola en casa. Coincidiendo con la separación de su ex-marido, realiza un intento autolítico por sobreingesta de litio. Durante estos años, se ha mostrado abstinente hasta que en estos últimos meses ha comenzado a beber y consumir. Ella relaciona la recaída con su nueva pareja. Presenta aspecto descuidado, con conciencia parcial de enfermedad. Minimiza la adicción y le cuesta admitir la totalidad del consumo. Refiere comer de forma compulsiva y hacerlo cuando tiene hambre y a veces cuando se encuentra más nerviosa. Refiere dificultad para conciliar y mantener el sueño. Toma tratamiento hipnótico. Le cuesta enfrentarse a las dificultades de la vida diaria, cuenta tener miedo a hacerlo, no saber como resolver con los problemas que se le presentan. No tiene planes de futuro y manifiesta un bajo autoconcepto y autovaloración, con sentimientos de baja autoestima. No se aprecia ideación delirante ni autolítica estructurada pero si se observa mirada triste y expresión demacrada. No hace ejercicio ni practica ningún deporte. Lleva una vida sedentaria con escasos intereses por actividades recreativas. Las hijas viven normalmente con ella aunque estos días se quedan con su padre.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación: Hábitos alimenticios inadecuados, come de forma compulsiva.
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura: Sedentarismo
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio de conciliación y de mantenimiento. Toma tratamiento hipnótico.
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aspecto descuidado.
  • 9. Evitar peligros: No presenta actualmente ideación autolítica estructurada.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Aislamiento social.
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización: Bajo autoconcepto y autovaloración. Sentimientos de baja autoestima.
  • 13. Entretenimiento: Escasos intereses por actividades recreativas.
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p manifestaciones afectivas de angustia, temor, inquietud...
00099 - Mantenimiento inefectivo de la salud r/c afrontamiento individual ineficaz m/p falta demostrada de una conducta adaptativa

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Baja autoestima

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones

Tras varias consultas de seguimiento de enfermería l paciente ha conseguido una estabilización psicopatológica con abstinencia de sustancias tóxicas. Presenta una conciencia de enfermedad parcial. Ha normalizado su funcionamiento diario, con unos hábitos de vida saludables.