Caso clínico Nº SM/18-000037


Publicado por NEREA LOPEZ MINTEGUI el 15/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/18-000037

  • SOBREPESO/OBESIDAD

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: Funcionario País: España

Motivo de consulta: Paciente de 57 años en seguimiento desde la consulta de enfermería de atención primaria (AP) por sobrepeso. Esta situación clínica le fue diagnosticada a los 50 años. Acude a consulta para control pues está repecutiendo en su situación general (el paciente tiene T/A elevada, presenta disnea al hacer ejercicio sin intensiadad,...). Antecedentes personales: - No alergias conocidas. - HTA diagnosticada hace 7 años en la consulta. - Fumador de unos 10-15 cigarros/días - Medicación: no - IQ: apendicitis en la infancia. - No más patología relevante para la situación actual

  • 1. Respiración: Disnea cuando realiza ejercicio físico de intensidad
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinaciñon de las necesidades y habitos nutricionales del paciente
  • 3. Eliminación: Presenta signos y sintomas de estrimiento por el sedentarismo tanto en el ámbito de trabajo como al realizar actividades de la vida diaria
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar el estado de la circulación periférica y cardiaca
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Conoce y pone en practica estrategias para mejorar la nutricion y prevenir el sedentarismo
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p Sedentarismo en sus actividades de la vida diaria 1º semana
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p Estreñimiento 1º semana
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad) m/p Riesgo de accidente vascular 1º semana
m/p Obesidad 1º semana

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Marcha

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica Angina

0407 - Perfusión tisular: periférica

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre el ejercicio progresivo Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta

Se identifican los riesgo del paciente y se seleccionan intervenciones y objetivos adecuados para su estado de salud; con la colaboración del paciente y mediante un trabajo activo por ambas partes (enfermera y paciente) se evaluará la progresión y evolución de su situación.