Caso clínico Nº SM/18/62-000071

Caso clínico Nº SM/18/62-000071
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Publicado por Amaya SEVILLANO SANCHEZ el 10/04/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/18/62-000071

Enfermedades / Situaciones clínicas

ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: La mujer acude a consulta de Enfermería de su centro de salud, para comunicarnos su preocupación sobre el aumento de peso desde el último año, 15Kg. El aumento lo relaciona con que hace 8 meses dejó de fumar, y lo cual le produce mucha ansiedad a la hora de comer. Preocupada por su estado físico, quiere bajar peso. Además comenta que no duerme bien a la noche, que le cuesta mucho dormir y se levanta cansada. Antecedentes Personales: - Alérgica al Metamizol. - Exfumadora desde hace 8 meses. - No intervenciones quirúrgicas. - Antecedentes gineco-ostetricos: No presenta Antecedentes familiares: Madre diabética desde los 40 años. Padre fallecido a raiz de cáncer de páncreas a los 70 años

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Peso: 80kg. Altura: 1.65m. IMC: 29.38 Sobrepeso Grado II
Aumento de peso de 15Kg en el último año. Relacionado con dejar de fumar, y la consiguiente ansiedad reflejado en el aumento de ingesta.
La paciente comenta que al no poder fumar presenta ansiedad y eso le hace comer entre horas (Chocolate, gominolas, etc.) En cuanto a las comidas principales comenta que ahora come más cantidad.
3. Eliminación: No presenta náuseas
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Dificultad a la hora de conciliar el sueño, se acuesta a las 23h y no se duerme hasta las 2h.
Se levanta a las 8h durmiendo 6h diarias.
Sensación de no sueño reparador al despertar.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: No conoce estrategias para mejorar la nutrición.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño y tiempo total de sueño insatisfactorio	1º semana
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p Inquietud, insomnio, aumento de ingesta de alimentos	1º semana
	m/p Peso superior en un 20% al ideal según la estatura y la constitución corporal, sedentarismo, y comer en respuesta a claves internas (ansiedad)	1º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

Al concluir con la entrevista, valoración y sesión de trabajo con la paciente. Destacamos 3 problemas:
1. Ansiedad que vamos a controlar con ejercicios de terapias de relajación y con fomento de ejercicio
2. Aumento de peso que vamos a controlar con mofidicación de dieta, con un plan de ejercicio y con un control ponderal.
3. Dificultad a la hora de conciliar el sueño y que éste sea reparador. Que vamos a realizar técnicas de relajación, disminución de ingesta y fomento de ejercicio.
Y revaloraremos la situación cada dos semanas realizando las modificaciones pertinentes.