Caso clínico Nº SM/19/63/65-000073

Publicado por Rocío Palacio Ibarrondo el 15/04/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/19/63/65-000073

  • DEPRESIÓN
  • ANOREXIA / BULIMIA
  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)

Sexo: Mujer Edad: 40 años Profesión: camarera País: España

Motivo de consulta: La paciente fue diagnosticada hace 2 años de episodio depresivo grave, trastorno de la personalidad y bulimia nerviosa. Acude a nuestro Centro de salud mental acompañada por su hermano porque ha abandonado el tratamiento, su cuidado e higiene personal y ha comenzado a consumir alcohol. Antecedentes de la paciente: Enfermedades: Diabetes mellitus tipo 1, fractura de vértebra T-12 Alergias: penicilina y betalactámicos Hábitos tóxicos: consumo de alcohol Hª farmacológica: Metformina 1000 mg: 1-0-1, simvastatina 20mg: 0-0-1, pregabalina 75mg: 1-0-1, topamax 200mg: 1-1-1, duloxetina60 mg: 1-1-0, bupropion 150 mg: 1-1-0, trazodona 50 mg al acostar. Insulinas: Levemir 100 ui/ml: 25-0-35, Novorapid 100 ui/m: 8-2-4 Hª gineco-obstétrica: citologías VPH negativa (diciembre 2013) Inmunizaciones: propias de la infancia y vacuna contra la gripe anual Antecedentes familiares: Padre falleció a los 60a de edad por IAM. Madre viva, HTA

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: La paciente reconoce un consumo de 6 cañas diarias así como atracones de comida y conducta purgativa. No tiene conciencia de enfermedad.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Presenta dificultades para el control de la glucemia (Hb A1c: 8,5%). Alteración en la pigmentación cutánea de las falanges distales en 2º y 3º dedo de la mano dcha y en el esmalte dental.
    Peso: 115 Kg, talla: 1,70, IMC: 39,7. Obesidad tipo 2.
    Dieta diabética 1700 Kcal, 5 comidas diarias. Cita pendiente en endocrinología: 15-5-2014
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Lleva 3 meses en el paro, le echaron del bar donde trabajaba por absentismo. Se quedaba toda la mañana durmiendo y no cumplía con los horarios. De momento percibe un subsidio de desempleo. Falta de aseo e higiene personal
  • 5. Reposo / Sueño: Según la paciente siempre ha dormido mal. Últimamente se queda con el ordenador hasta el amanecer.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: A raíz del fallecimiento de su padre presenta desorganización y deterioro de su aspecto. Se muestra más irritable, huidizo y esquivo a las preguntas. Reconoce tener ideación relacionada con la muerte
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Actitud de victimismo y manipuladora. Baja autoestima
  • 8. Rol / Relaciones: Es la menor de 6 hermanos. Mantiene escasa relación con la familia aunque su madre le llama frecuentemente. Su nivel de estudios equivale a la enseñanza básica obligatoria. Ha trabajado como dependienta, limpiadora y en hostelería. Se emancipó de su casa materna a los 34 años de edad instalándose en una habitación de alquiler .
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Portadora de un DIU. No tiene pareja estable
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Conductas desadaptadas con consumo de alcohol desde que abandonó la medicación
  • 11. Valores / Creencias: Se define a si misma como Cristiana aunque no practicante

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00139 - Riesgo de automutilación r/c trastornos alimentarios m/p Bulimia 1º semana
00079 - Incumplimiento del tratamiento r/c falta de conciencia de enfermedad m/p Desorganización 1º semana
00193 - Descuido personal r/c depresión m/p Déficit de autocuidado 1º semana
00069 - Afrontamiento inefectivo r/c abuso de sustancias m/p Consumo de alcohol 1º semana

Resultados NOC

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

1205 - Autoestima

Verbalizaciones de autoaceptación Nivel de confianza Aceptación de las propias limitaciones

0305 - Autocuidados: higiene

Mantiene una apariencia pulcra

1601 - Conducta de cumplimiento

Mantiene un hábito el la preparación de su medicación

Intervenciones NIC

1802 - Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal

Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la acción dada Establecer una rutina de actividades de autocuidado

5230 - Aumentar el afrontamiento

Dar información objetiva sobre diagnóstico, tratamiento y pronóstico Favorecer las relaciones con otras personas con intereses comunes

4480 - Facilitar la responsabilidad consigo mismo

Averiguar los conocimientos que tiene sobre cuidados de salud

4420 - Acuerdo con el paciente

Disponer de un ambente tranquilo para establecer acuerdos Comentar cambios en el estilo de vida necesarios para evitar complicaciones y controlar el proceso de la enfermedad

He intentado establecer un plan terapéutico que sea rehabilitador por lo que mis primeras líneas de actuación son:
1- Responsabilidad de la propia paciente
2- Adherencia al tratamiento
3- Conciencia de enfermedad



Cursos impartidos

Alumnos formados

Organismos e instituciones




Últimos contenidos del Blog de SalusPlay

Apúntate a nuestra newsletter

¿Tienes alguna duda?

Contacta con nosotros a través del siguiente formulario y nos pondremos en contacto contigo en la mayor brevedad posible. Gracias!


Descubre más información sobre los Masters Online de SalusPlay

Más información
© 2019 SalusPlay
Utilizamos cookies propias, de terceros y de análisis de los hábitos de navegación para recopilar información con la finalidad de mejorar nuestros servicios. Si continuas navegando, aceptas la instalación de las mismas. Puedes configurar las cookies en tu navegador, aunque esto puede ocasionar dificultades de navegación en la web. Cómo configurar
Aceptar