Caso clínico Nº SM/1/18/62-000079

Caso clínico Nº SM/1/18/62-000079
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Publicado por IBANA PEREZ JIMENEZ el 26/05/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/1/18/62-000079

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
ANSIEDAD / ESTRÉS
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 12 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: ansiedad

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Buen aspecto general. Acné juvenil en la cara. No alergias ni intolerancias. Consciente de sus dificultades. En tratamiento con escitalopram gotas, con sensación de mejoría desde que toma la medicación. Desde siempre muy miedosa (ascensores, animales, lugares,...), padres conscientes de que han sobreprotegido a su hija.
2. Nutricional / Metabólico: Alimentación variada. No desayuna. En los últimos meses aumento de peso por cambio de hábitos alimenticios (aumento consumo de dulces, chocolates,...)unido a una vida más sedentaria. Se ha pesado recientemente y le preocupa el peso, quiere ayuda desde aquí para bajar algo de peso. Peso:70 kg. Talla: 165 IMC:25.75 (sobrepeso). Buenos hábitos alimenticios en el entorno familiar.
3. Eliminación: Desde siempre estreñida. Últimamente debido al aumento de ansiedad por las mañanas presenta dps blandas y con molestias gi. Lo relaciona claramente con los nervios de ir a clase.
4. Actividad / Ejercicio: No realiza activdades extraescolares. No practica actividad física. No pasea. Se ha apuntado a natación 2/semana. Pasa la mayor parte del tiempo sedentaria, viendo la TV o en el ordenador. Ha permanecido días enteros sin salir de casa. Ayuda poco a la familia en las tareas domésticas.
5. Reposo / Sueño: Sueño conservado. Duerme unas 9-10 horas. Hasta el año pasado dormía acompañada por la madre porque tenía miedo. LLeva un año durmiendo sola, En alguna ocasión si está asustada, pide dormir acompañada. No echa siesta, aunque pasa toda la tarde en el sofá. No pesadillas ni terrores. Cuando se va a la cama le da muchas vueltas a las cosas y en ocasiones le dificulta el descanso.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Múltiples fobias y miedos (ascensores, colegio, lugares abiertos, animales grandes, animales pequeños,....)desde siempre. En algunas ocasiones los ha logrado controlar y en otras tiene la sensación de que van a más y le preocupa, sobre todo ahora que se siente incapaz de acudir a clase. Con sensación de dolor de cabeza constante que no cede con analgésicos.
7. Autopercepción / Autoconcepto: No problemas de imagen corporal, aunque ahora quiere bajar algo de peso, se ve bien. Nerviosa. Asertiva. Ansiosa. Preocupada por el rendimiento escolar, ya que siempre ha sacado muy buenas notas y ahora, como lleva varios meses sin ir a clase no sabe cómo va a acabar el curso.
8. Rol / Relaciones: Buena relación familiar. Hija sola, siempre muy unida a sus padres y familia próxima. Viven en un pueblo muy pequeño donde las oportunidades de relación con iguales son escasas. Más acostumbrada a relacionarse con adultos que con iguales. En el grupo de iguales cuando algo no le gusta no lo hacer y prefiere estar sola a estar haciendo cosas que no le gustan. No tiene muchos amigos. En el colegio no llegó a formar grupo de amigos y con el cambio al insituto no ha mejorado la situación. No tiene problemas para iniciar las relaciones pero sí para mantenerlas. En el pueblo sale con primos o vecinos de diferentes edades. No plantea echar de menos un grupo de amigos.
9. Sexualidad / Reproducción: Menarquia hace un año. Reglas irregulares. Todavía con dificultades para asumir. NO le gusta hablar de esas cosas con su madre y tampoco lo hace con las amigas.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Problema de adaptación al insitituto. Aparición de elevados niveles de ansiedad y angustia acompañados de importantes síntomas físicos (palpitaciones, sudoración, hiperventilación, incluso mareos,.....)y síntomas cognitivos (anticipación, ideas de fracaso, incapacidad,....)La solución ensayada ha sido la evitación que no ha mejorado los síintomas y le hace sentir mal por no cumplir con su obligación de ir a clase. La familia tiende a sobreproteger y evitarle las situaciones que le generan ansiedad, aunque ven que no le ayuda, porque cada vez está peor y ya no quiere ni salir de casa.
11. Valores / Creencias: sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

0006 - Energía psicomotora

Muestra un nivel de energía estable

0005 - Tolerancia de la actividad

Distancia de caminata

Intervenciones NIC

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

0180 - Manejo de la energía

Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio