Caso clínico Nº SM/1/23/42-000107


Publicado por NURIA PEREZ ALLER el 04/12/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/1/23/42-000107

  • ASTENIA
  • ESTREÑIMIENTO
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: Actualmente en el paro.Albañil País: España

Motivo de consulta: El paciente soltero, sin hijos, adoptado a los 8 años y sin hermanos, con apoyo familiar. Consumidor desde los 13 años y acude a consulta del centro de atención del drogodependiente de la provincia. No realizó ningún programa de desintoxicación con anterioridad, sólo 2 tratamientos de manera ambulatoria con apoyo psicológico e intervención familiar. Diagnosticado de: dependencia al alcohol, cannabinoides y opiáceos.

  • 1. Respiración: sin alteraciones relevantes
  • 2. Alimentación / Hidratación: No tiene problemas de alimentación pero manifiesta disminución de las deposiciones y estreñimiento crónico por los consumos que realiza
  • 3. Eliminación: No tiene problemas de alimentación pero manifiesta disminución de las deposiciones y estreñimiento crónico por los consumos que realiza
  • 4. Movilidad / Postura: Autónomo para las actividades de autocuidado y deambulación, aunque durante la entrevista nos comenta que antes jugaba en un equipo de fútbol y “se cuidaba más” ,haciendo más deporte.
  • 5. Dormir / Descansar: Verbaliza dormir mal y no descansar; relaciona el dormir o no dormir con etapas de consumo y no consumo, llegando a decir “a veces me paso 4 días sin dormir y después cuando no tengo dinero duermo durante 2 días seguidos”.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: aspecto descuidado
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: piel integra.Refiere que cuando consume y tiene peleas a veces tiene hematomas y en alguna ocasion acude a darse puntos al centro de salud correspondiente
  • 9. Evitar peligros: Conductas de riesgo bajo los efectos de las drogas
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Dice no sentirse a gusto consigo mismo y tiene sentimientos de culpabilidad por las situaciones que ha hecho vivir a sus padres.
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Siente desesperanza e impotencias por la situación en la que se encuentra actualmente y desea un cambio en su vida y hábitos
  • 13. Entretenimiento: En la actualidad no tiene
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones, nos verbaliza estar listo para iniciar el proceso de cambio y con fueras y ganas de afrontar una nueva etapa
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p verbalizaciones de no descansar 1º noche 1º noche
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p disminucion de las deposiciones 1º mañana 1º mañana
00147 - ansiedad relacionado con situacion actual y sentimientos de culpabilidad m/p sintomas de desesperanza e impotencia 1º mañana 1º mañana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces Cantidad de heces en relación con la dieta

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

6482 - Manejo ambiental: confort

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado

La evolución fue buena en términos generales, su estancia en UDH (unidad de desintoxicación hospitalaria) le sirvió de motivación para aceptar el paso a Comunidad Terapéutica.
Disminuyó su ansiedad y sus sentimientos de culpabilidad. La modificación de los hábitos no saludables le permitió reestablecer una frecuencia intestinal adecuada y actualmente guarda unos horarios predeterminados, duerme 7-8 horas al día.