Caso clínico Nº SM/2-000101

Caso clínico Nº SM/2-000101
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Publicado por IBANA PEREZ JIMENEZ el 15/10/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/2-000101

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 7 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: Niño diagnosticado de TDAH con descontrol de impulsos en casa en forma de agresión verbal y física hacia objetos. La familia está desbordada por la situación.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Sin alergias ni intolerancias. Diagnosticado de TDAH y en tratamiento con metilfenidato desde los cuatro años y medio. Buena tolerancia al tratamiento farmacológico y buena adhernecia al mismo. La familia reconoce que con la medicación E es más manejable y el día a día más llevadero. Cuando no toma la medicación es imposible hacer nada. NO se plantean hacer descanso de la medicación en verano porque la convivencia se vuelve insostenible. Se observa madre desbordada por la situación. Revisiones y calendario vacunal adecuado. Antecedentes de dermatitis atópica en la infancia.
2. Nutricional / Metabólico: Alimentación equilibrada. Antes comía en el comedor escolar pero la madre tenía que ir a darle la medicación al colegio, este año ha preferido que E coma en casa. La mayor dificultad es el tiempo, es muy lento comiendo y se distrae con mucha facilidad. No pone resisitencia al tipo de comida pero hay que insistirle constantemente para que coma, andan apurados de tiempo porque tiene que volver al colegio por la tarde. A veces come con la Tv puesta, para que no se levente tantas veces de la silla. Comer con la TV le distrae más. La familia comenta que han probado todas las estrategias aunque reconoce que no son constantes en la aplicación.
3. Eliminación: No alteración en la eliminación intestinal.
Enuresis secundaria. LLevó pañal diurno hasta los 2-3 años y nocturno hasta los 4 años. Posteriormente (la madre lo relaciona con el inicio del tratamiento farmacologico),en torno a los cuatro años y medio comenzó a tener escapes por la noche de nuevo y volvieron a ponerle pañal hasta los 6 años. En la actualidad no quiere llevar pañal, pero moja la cama 3-4 veces por semana. La madre comenta que han probado con todas las medidas higiénicas y conductuales y no acaban de servir a medio plazo. Al paciente no le preocupa en exceso, cuando moja la cama por la noche, se encarga de cambiar las sábanas y el pijama él mismo.
4. Actividad / Ejercicio: Inquieto, movido, impulsivo y muy vital. Revuelve todo, desordena y no recoge las cosas. Muy lento en todas las rutinas y AVD. Le cuesta mucho la higiene, vestido, comida, recoger los juguetes,... y todo es una pelea. No se muestra negativo, dice "ya voy", pero no acaba de hacer las cosas. La madre tiene que estar constantemente detrás y surgen conflictos constantemente.
Los lunes y miércoles va a futbito y los miércoles a inglés. En casa sólo permanece tranquilo delante de la TV o el ordenador. La madre reconoce que es el único momento de tranquilidad en casa.
5. Reposo / Sueño: Duerme toda la noche del tirón y se va a la cama a buena hora, el problema es que el ritual de irse a la cama se alarga en exceso (casi una hora), en el que llama al padre y a la madre insistentemente para que vayana al cuarto. No pesadillas.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Rendimiento escolar adecuado. Mejor en el área matemática que en el lenguaje. Le cuesta leer y escribir. Problemas para centrarse y hacer las tareas. Se levanta constantemente de la silla y no se centra. La madre es la que está con él haciendo las tareas.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Impulsivo, nervioso.
Muy fantasioso. Sensación de baja autoestima. Constantemente tiene la sensación de hacer las cosas mal.
8. Rol / Relaciones: Dinámica familiar complicada. Mala relación entre los progenitores y abundantes gritos y conflictos en el día a día.
E tiene problemas para relacionarse con iguales, desde pequeño ha sido muy pegón y nadie quería jugar con él, en la actualidad está más tranquilo en ése aspecto, pero tiene mala fama en el colegio y en el pueblo. por lo que le es difícil relacionarse. Tampoco tiene muchas habilidades sociales y no sabe cómo relacionarse. Tiene un amigo especial con el que le gusta estar. Tiende a relacionarse más con adultos y en concreto con un tío con el que se lleva muy bien.
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Muchos problemas para el autocontrol de los impulsos. Cuando se frustra, da chillos, portazos y tira cosas (en casa), en el colegio muestra un comportamiento más quejica, molesto y quisquilloso con el resto de compañeros. (le gusta coger de la oreja y tirar). La famila está preocupada porque cada vez el enfado y la rabia es mayor y cada vez se violenta más.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00111 - Riesgo de retraso en el desarrollo r/c trastornos de la conducta
	00022 - Control de impulsos ineficaz r/c trastorno cognitivo (TDAH)

Resultados NOC

0915 - Nivel de hiperactividad

Impulsividad Dificultad con las tareas que requieren un esfuerzo mental mantenido Conducta motora excesiva

1405 - Autocontrol de los impulsos

Mantiene el autocontrol sin supervisión Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas Identifica conductas que conducen a acciones impulsivas

Intervenciones NIC

4352 - Manejo de la conducta: hiperactividad/falta de atención

Comunicar las normas, expectativas de conducta y las consecuencias con un lenguaje sencillo con ayudas visuales, si es preciso Proporcionar ayudas que aumenten la estructura ambiental, la concentración y la atención a las tareas (relojes, calendarios, señales e instrucciones escritas paso a paso) Administrar medicamentos (estimulantes y antipsicóticos) para promover los cambios de conducta deseados ambiente terapéutico recoger y hacer seguimiento a la familia. Dar pautas. refuerzo positivo.

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Ayudar al paciente a evaluar el resultado del curso de acción elegido Enseñar al paciente a "detenerse y pensar" antes de comportarse impulsivamente trabajar la relajación con respiración y relajación muscular.