Caso clínico Nº SM/22/29/1092-000134


Publicado por Maria Lourdes Diaz de Tuesta el 30/05/2017

Enfermería de Salud Mental

SM/22/29/1092-000134

  • DOLOR AGUDO
  • DIARREA
  • COLITIS ULCEROSA

Sexo: Mujer Edad: 25 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Paciente de 25 años, estudiante, diagnosticada de Colitis Ulcerosa (CU) hace 3 años. No antecedentes medicamentosas conocidas (NAMC). En tratamiento con Claversal 1-1-1- y Paracetamol a demanda si dolor. Acude al Servicio de Urgencias del Hospital de referencia por encontrarse con fiebre, dolor abdominal intenso y rectorragia. También pérdida de peso de aproximadamente 5 kg. desde hace 1 mes. Compatible con brote de la enfermedad de base.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos para cubrir las necesidades metabólicas del paciente.
  • 3. Eliminación: Valorar las características de la diarrea, incluyendo color de las heces, la existencia de moco o sangre.
  • 4. Movilidad / Postura: Determinar el nivel de energía y capacidad a la actividad del paciente
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Determinar la presencia de hipertermia
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: : Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresa dolor 1º día 2º día
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p diarrea y pérdida de peso 1º día 2º día
00013 - Diarrea r/c inflamación m/p eliminación de al menos 3 deposiciones líquidas al dia 1º día 2º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Alteración de la eliminación intestinal

0500 - Continencia intestinal

Controla la cantidad y consistencia de las heces Diarrea

1009 - Estado nutricional:energia

Resistencia Energia

0800 - Termorregulación

Hipertermia Deshidratación

Intervenciones NIC

0460 - Manejo de la diarrea

Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea Solicitar al paciente /miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones Obtener una muestra de heces para realizar cultivo y determinar la sensibilidad si la diarrea continuara

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

1120 - Terapia nutricional

Elegir suplementos nutricionales según corresponda instruir al paciente/familia sobre la dieta prescrita

Tras 5 días ingresada en planta de Digestivo, la paciente evoluciona favorablemente.
Los planes de cuidados individualizados permite identificar los problemas, plantear unos resultados esperados e intervenciones de enfermería. Con la utilización de dicho plan se puede proporcionar una atención integral y de calidad, seguir las necesidades de la persona y lograr la máxima autonomía lo que repercute en su calidad de vida.