Caso clínico Nº SM/23/31/62-000077


Publicado por JUAN PEREZ el 07/05/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/23/31/62-000077

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • MAREO Y/O VÉRTIGO
  • ESTREÑIMIENTO

Sexo: Mujer Edad: 12 años Profesión: estudiante País: España

Motivo de consulta: descompensación psicopatológica

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: En tratamiento farmacológico. La risperidona le da sueño y cansancio que tolera bien.
  • 2. Nutricional / Metabólico: aspecto delgado. La familia comenta que come bien. Alimentación equilibrada. Buenos hábitos nutricionales en la familia. En la fase más aguda del episodio presentó dificultades en la ingesta y falta de apetito. EN la actualidad normalizado.
  • 3. Eliminación: En sexto de primaria, estuvo un trimestre estudiando en un internado en Francia. Angustia de separación y ansiedad anticipatoria. Episodio de estreñimiento grave, que precisó 3 enemas en la fase aguda y que se mantuvo a lo largo de todo el trimestre. En la actualidad normalidad.
  • 4. Actividad / Ejercicio: sin alteraciones.
  • 5. Reposo / Sueño: Buena higien del sueño. Se levanta descansada. En la fase más aguda del episodio no repercusión en el sueño.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: La familia plantea problemas de relación con iguales en el colegio. Principal desencadenante del episodio de angustia. La familia habla de bullyng psicológico. Ansiedad anticipatoria en clase.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Ausencia de menstruación desde hace aproximadamente 3 meses. hasta entonces reglas regulares desde hace un año.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ansiedad y mareos de forma recurrente en diferentes ámbitos, tanto escolares, casa propia, en la calle..........En algún caso pérdida de conciencia e incluso verbaliza pérdida de memoria.
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p mareos, caídas 1º día 1º día
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p bolo fecal 1º día 1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante