Caso clínico Nº SM/23/42/62-000033


Publicado por MARÍA LOURDES LERA SANTAMARÍA el 16/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/23/42/62-000033

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ESTREÑIMIENTO
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 34 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide de inicio juvenil. Varios intentos de cursar estudios secundarios sin resultado. Personalidad introvertida con retraimiento social. Acude al hospital por su mala situación familiar, está en paro y vive con un hermano con el cual no se lleva bien y no recibe los cuidados óptimos (ni cuidados ni vigilancia) y este a su vez es incapaz de ejercer su autocuidado. Tiene déficit en la concentración, en el pensamiento y en la organización acompañado de un aplanamiento afectivo y embotamiento, presenta una gran timidez y baja autoestima. No realiza ningún tipo de actividad que le haga relacionarse con los demás individuos. Presenta ansiedad, duerme mal, lleva una alimentación inadecuada y tiene estreñimiento habitualmente.

  • 1. Respiración: Sin alteración.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Ni se hidrata en condiciones, ni se alimenta en condiciones. Mantiene una alimentación inadecuada, exenta de frutas y verduras.
  • 3. Eliminación: Existe estreñimiento, ya que se moviliza poco y la alimentación no es equilibrada.
  • 4. Movilidad / Postura: Se aletarga durante el día, poca movilización y tiene déficit en la concentración.
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio de conciliación, duerme pocas horas y fraccionado, 4-5 horas al día.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: La acción de vestirse es capaz de llevarla a cabo pero es descuidado en general.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Descuido personal, en la realización de la higiene personal.
  • 9. Evitar peligros: Presenta estrés y ansiedad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Personalidad introvertida con retraimiento social.
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización: Presenta una gran timidez y falta de autoestima.
  • 13. Entretenimiento: Presenta un gran aislamiento social, por lo tanto es incapaz de realizar actividades de entretenimiento que lo comuniquen con los demás.
  • 14. Aprendizaje: Deficit de concentración. Falta de organización.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p Insomnio de conciliación, sueño fraccionado. 1º semana
00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p Actividad física insuficiente, alimentación inadecuada, escasa ingesta de agua. 1º semana
00097 - Deficit de actividades recreativas m/p No realiza ningún tipo de actividad que le haga relacionarse con los demás. 1º semana
00193 - Descuido personal m/p Descuidado en todos los autocuidados de la vida diaria : Baño, cuidado de la piel, vestir, alimentación. 1º semana
000053 - Aislamiento social m/p Personalidad introvertida, timidez. 1º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño Calidad del sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Dolor con el paso de las heces Cantidad de heces en relación con la dieta

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada Competencia Social Autocuidados actividades de la vida diaria (AVD)

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante mediante la comunicación y escucha activa.

005360 - Terapia de entretenimiento

Colorear dibujos. Realizar manualidades : abalorios. Juegos de mesa: Cartas, Parchís, Dominó, Ajedrez, Mémory, Pictionary. Sudokus. Musicoterapia. Hacer Puzles en grupo.

001800 - Ayuda al autocuidado

El paciente ha llegado a la unidad con Ansiedad y estrés y hemos conseguido mediante la medicación y los diversos cuidados, que practicamente desaparezca el problema.
También acude con insomnio que mediante la reeducación en el tema del sueño y el tratamiento indicado, se soluciona.
El problema del estreñimiento , mediante una mejor alimentación rica en frutas y verduras, la realización de ejercicio, se le recomienda caminar durante una hora todos los días, y junto con la toma de duphalac, tambien se le ha solucionado.
Cuando llega a la unidad, es una persona tímida y reservada con escasa relación con los demás, con la autoestima muy baja, con poca concentración y atención, hemos conseguimos que se relacione con los demás, mediante las actividades recreativas, también ha mejorado en la concentración y atención, aunque sigue siendo una persona tímida, la autoestima ha aumentado y se siente mas seguro de sí mismo . Aconsejamos acuda a Arfes.
Cuando llega a la unidad el descuido personal es claro, en el momento del Alta es capaz de realizar su autocuidado en condiciones.
Establecemos con el paciente una serie de pautas para que todo esto que hemos conseguido en la unidad, se siga llevando a cabo cuando esté en casa.
Se le da al paciente un informe con las recomendaciones, para llevar una vida saludable.