Caso clínico Nº SM/25/30/38-000051


Publicado por ANGELA FERNANDEZ RODRIGUEZ el 24/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/25/30/38-000051

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DOLOR CRÓNICO
  • INCONTINENCIA URINARIA

Sexo: Mujer Edad: 67 años Profesión: Ninguna País: España

Motivo de consulta: Paciente que presenta deterioro severo de las articulaciones deMMII (coxartritis y gonartrosis bilaterales), con dolor crónico y alteración en la deambulación. Reside en un centro de atención a la dependencia. Presenta discapacidad intelectual moderada. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Tto crónico con aines y omeprazol. Sin otros ttos.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Paciente bien nutrida e hidratada. Independiente para alimentación (actividades básicas). Dependiente para actividades instrumentales relacionadas con esta necesidad (cocinar, poner la mesa)
  • 3. Eliminación: Presenta conciencia de necesidad de orinar. Musculatura pélvica continente.
    Presenta incontinencia urinaria funcional (y ocasionalmente fecal) secundaria a la limitación de la movilidad.
  • 4. Movilidad / Postura: Limitación de la deambulación. Camina distancias cortas , lentamente, con ayuda de andador. Precisa uso de silla de ruedas ocasionalmente, (debido al dolor) y para traslados largos.
    Incapaz de subir/bajar escaleras. Puede subir/bajar un escalón de hasta unos 10cm de altura.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Independiente para actividades de vestido de tronco.
    Precisa ayuda para ponerse faldas. Precisa suplencia para ponerse pantalones y medias, y para calzarse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel integra, hidratada y normo coloreada.
    Utiliza silla de ducha para asearse. Es capaz de enjabonarse tronco, cara y MMSS. Precisa suplencia para aseo de MMII, espalda, zona genital y lavado de cabeza.
  • 9. Evitar peligros: Presenta dolor crónico moderado en Tto farmacológico, con periodos de exacerbación del mismo. Presenta ansiedad moderada durante los periodos de exacerbación.
    Presenta riesgo de caídas (riesgo medio según escala de dos ton).
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Mantiene buenas relaciones familiares.
    Tendencia al aislamiento debido al dolor, al deterioro de la movilidad y a la incontinencia urinaria.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Presenta tristeza relacionada con el deterioro de las actividades en sociedad.
  • 13. Entretenimiento: Actividades de ocio limitadas por el dolor y la inmovilidad.
  • 14. Aprendizaje: Paciente con discapacidad intelectual que limita la capacidad de aprendizaje.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º semana 3º semana
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p Expresiones verbales de dolor y muecas de dolor 1º semana 3º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p Dificultad para la deambulación y necesidad de ayudas técnicas para la misma 1º semana 3º semana
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p Pérdidas de orina involuntarias 1º semana 3º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Se adapta a limitaciones funcionales

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito Instaurar horario de micciones programadas

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

La paciente realiza adecuadamente la deambulación con ayuda técnica (andador), con lo que se ha aumentado su autonomía para realizar traslados, y no ha presentado caídas.
El dolor, aunque no ha desaparecido totalmente, está bien controlado con la medicación analgésica.
Las pérdidas de orina están controladas con la pauta establecida de micciones programadas, presentando pérdidas muy ocasionalmente, cuando está realizando alguna actividad de ocio y no realiza adecuadamente la pauta establecida.