Caso clínico Nº SM/29/38/1259-000115


Publicado por MARKEL MAHILLO GUTIERREZ el 27/12/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/29/38/1259-000115

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • FRACTURA TOBILLO

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Ingeniero País: España

Motivo de consulta: Varón de 35 años que acude a Urgencias tras sufrir una caída a nivel mientras estaba haciendo atletismo. Antecedentes Personales: · No alergias conocidas · Fractura de radio en 2005 ·Ex-fumador desde hace 15 años (10 cigarrillos/día)

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: ·Edema del maleolo externo (tobillo derecho). Dolor a la lateralización interna (posible afectación del ligamento peroneoastragalino). Hematomas alrededor del tobillo. Refiere dolor constante y pulsátil (moderado) por toda la zona afectada previa inmovilización.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Déficit de movilidad física motivada por lesión sufrida más reposo relativo pautado. Sin problemas de movilidad añadidos, hará uso de silla de ruedas y muletas.
    ·Perfusión tisular periférica adecuada, pulsos pedios mantenidos.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Adaptado a su nueva situación, una vez inmovilizada y tratada la rotura refiere dolor moderado que cede con anti-inflamatorios
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Alegre y risueño durante su estancia.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p fractura de tobillo derecho 1º día 2º día
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilización de extremidad inferior derecha 1º día 2º día
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilización de extremidad inferior derecha 1º día 2º día
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular m/p inmovilización de extremidad inferior derecha 1º día 2º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inmovilización de extremidad inferior derecha 1º día 2º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p inmovilización de extremidad inferior derecha 1º día 2º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p fractura de tobillo derecho 1º día 2º día

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

1308 - Adaptación a la discapacidad física

Modifica el estilo de vida para acomodarse a la discapacidad

0208 - Movilidad

Ambulación

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

4070 - Precauciones circulatorias

Abstenerse de aplicar presión o realizar torniquetes en la extremidad afectada Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes