Caso clínico Nº SM/29/38/48-000150


Publicado por LAURA SANCHEZ PEREZ el 04/03/2020

Enfermería de Salud Mental

SM/29/38/48-000150

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 67 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Acude por dolor en rodilla derecha. Intervenida Qx hace 7 días para implantación de prótesis de rodilla. Tratamiento farmacológico: Clexane 40 mg, Paracetamol 1g c/6h, Ibuprofeno 500mg c/6h, Antecedentes: apendecectomía hace 20 años. Hipertensión tratada y controlada/ No alergias conocidas. Antecedentes familiares no relevantes.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta sin sal.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Dolor al deambular. Camina con andador en periodos cortos.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida QX sin signos de infección. Grapas retiradas. Buen manejo de la misma.
  • 9. Evitar peligros: Dolor no desaparece con la analgesia pautada.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Se siente insegura al andar.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p inseguridad al andar 1º mañana 1º noche
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p marcha lenta 1º mañana 1º noche

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

6490 - Prevención de caídas

Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes