Caso clínico Nº SM/2/64/65-000131

Caso clínico Nº SM/2/64/65-000131
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Publicado por ESTIBALIZ SELAS PATON el 30/03/2017

Enfermería de Salud Mental

SM/2/64/65-000131

Enfermedades / Situaciones clínicas

ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: ESTUDIANTE País: España

Motivo de consulta: Varón de 24 años de edad, que ingresa procedente del CSM Barakaldo por grave deterioro del funcionamiento global e imposibilidad de realizar deshabituación prolongada en estructuras sociocomunitarias habituales. En la actualidad realiza tratamiento en dicho CSM por trastorno grave de dependencia de heroína, cocaína y cannabis, trastorno de personalidad límite, trastorno por déficit de atención e hiperactividad. ANTECEDENTES PERSONALES SOMÁTICOS: - Sin alergias conocidas a medicamentos. - Ingreso en H. Cruces en marzo 2015 por Neumonía tras aspiración en estado de intoxicación medicamentosa/tóxicos. - No intervenciones quirúrgicas. ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS: Inicia seguimiento psiquiátrico a los 12 años. Entre los 12 y 17 años en tratamiento en CSM de Portugalete Infantil por TDAH. Historia de múltiples ingresos por cuadros psicóticos en contexto de consumo de tóxicos por angustia y descontrol conductual. Último ingreso en la Unidad de Agudos del H. Cruces en Agosto de 2016. Ha acudido también a diversas Comunidades Terapéuticas solicitando el alta en todas ellas. Actualmente en seguimiento irregular por inasistencia frecuente en Adicciones en el CSM Barakaldo. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Padre diagnosticado de Esquizofrenia paranoide y consumo de tóxicos. - Primo paterno diagnosticado de esquizofrenia, (26 años). No drogodependiente. - Abuela y tías paternas en tratamiento por ansiedad y depresión. Primas paternas en tratamiento por trastornos de la conducta alimentaria. - Madre policonsumidora. - Abuela materna posible consumo de alcohol. SITUACIÓN ACTUAL: Padres separados. Varios hermanastros, 2 mayores y 3 menores que él, casi todos hijos de diferentes parejas de la madre. Tiene asuntos judiciales pendientes. Ha tenido orden de alejamiento de la abuela con juicios por quebrantamiento. Actualmente nula red de apoyo sociofamiliar. Tiene una discapacidad reconocida del 65%. Tiene solicitada una curatela de manera urgente. Actualmente el paciente se encuentra sin domicilio, acude diariamente al centro para toma de tratamiento in situ.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: Hábitos tóxicos: consumo prácticamente diario de cocaína, heroína y cannabis.
Escasa adherencia terapéutica al tratamiento farmacológico. Precisa supervisión.
Conciencia parcial de enfermedad. Déficit de conocimientos acerca de su enfermedad.
2. Nutricional / Metabólico: Tipo de dieta basal. Normopeso. Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Aspecto general adecuado. Autónomo para las ABVD.
Marcha estable, coordinación motora. Activo.
5. Reposo / Sueño: Presenta despertar precoz. Precisa ayudas farmacológicas para dormir.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Alerta y orientado en las tres esferas. Ve y oye adecuadamente.
No presenta alteraciones sensoperceptivas ni del contenido del pensamiento.
Se comunica adecuadamente.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Estado de ánimo ansioso e irritable.
Respuesta emocional desproporcionada.
8. Rol / Relaciones: Percepción de la relación familiar insatisfactoria.
Nula red social.
Tendencia al aislamiento.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Respuesta emocional desproporcionada.
Antecedentes de alteraciones conductuales y violencia dirigida hacia personas y objetos.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores	1º día
	00022 - Control de impulsos ineficaz r/c trastorno cognitivo (TDAH)	1º día
	00099 - mantenimiento ineficaz de la salud r/c afrontamiento ineficaz individual	1º día

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Desarrolla estrategias efectivas para eliminar el consumo de drogas Adapta el estilo de vida para potenciar la eliminación de drogas

1405 - Autocontrol de los impulsos

Mantiene el autocontrol sin supervisión Identifica conductas que conducen a acciones impulsivas

Intervenciones NIC

4514 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas

Proporcionar manejo de síntomas durante el período de desintoxicación

4640 - Ayuda para el control del enfado

Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

Discusión del caso clínico

El paciente lleva 2 días ingresado, pendiente de valoración.