Caso clínico Nº SM/38/62/1132-000127


Publicado por Mª Carmen Núñez Sánchez el 09/12/2015

Enfermería de Salud Mental

SM/38/62/1132-000127

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • DIABETES MELLITUS

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: camionero País: España

Motivo de consulta: Pérdida súbita de fuerza en extremidades de hemicuerpo derecho. Diabético tipo 2, fuma unos 10 cigarrillos al día. Colesterol alto. En tratamiento con Metformina y Sinvastatina y régimen dietético. No alergias conocidas. Operado de apendicitis cuando tenía 5 años.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Considera que hasta ahora ha tenido buena salud a pesar de ser diabético. Sigue los consejos dietéticos de su enfermera de atención primaria pero no ha dejado de fumar. Apenas hace ejercicio por la falta de tiempo y sus horarios.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Lleva una dieta diabética controlando las raciones de hidratos de carbono. La coloración de la piel es normal. de momento se ha pautado dieta absoluta y se probará tolerancia alas 24 horas
  • 3. Eliminación: Mantiene el control de esfínteres
  • 4. Actividad / Ejercicio: Aunque previamente ha sido totalmente independiente, debido a su cuadro se prescribe reposo relativo y necesita ayuda para su autocuidado. Pulsos conservados.
  • 5. Reposo / Sueño: Desde su ingreso ansiedad y estrés que dificulta que concilie el sueño. En su casa tiene un sueño irregular debido a los horarios de trabajo
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente y orientado, cumple órdenes sencillas, colaborador. pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho y desviación de la comisura labial derecha.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Manifiesta angustia y nerviosismo por lo que le pasa, si podrá volver a trabajar.
  • 8. Rol / Relaciones: Casado con dos hijos desempleados.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: No refieren problemas.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: No quiere ver a nadie y llora.
  • 11. Valores / Creencias: Es creyente pero no practicante, no va a la iglesia.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00152 - Riesgo de impotencia r/c enfermedad m/p inmovilidad de miembros del hemicuerpo dercho 1º mañana
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p elevación en los niveles de glucemia 1º mañana
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p incapacidad para conciliar el sueño 1º noche
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p llanto y tristeza 1º mañana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad 1º mañana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad 1º mañana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad 1º mañana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para llevarse alimentos a la boca 1º mañana
00123 - Desatención unilateral r/c lesión cerebral por un traumatismo, lesión cerebral por enfermedad neurológica, hemiplejía y/o entre otros factores m/p inmovilidad 1º mañana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Justificación del régimen terapéutico

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hiperglucemia y síntomas relacionados

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona Aceptación de las propias limitaciones

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal

Intervenciones NIC

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5310 - Dar esperanza

Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

2760 - Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo

Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensoriales, visuales y auditivos

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

5400 - Potenciación de la autoestima

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante