Caso clínico Nº SM/39/40/62-000074


Publicado por Marta BERRUETA ESCRIBANO el 16/04/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/39/40/62-000074

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ENCAMAMIENTO
  • SEDENTARISMO

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: desempleado País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en clinica rehabilitación de la red de Salud mental de forma voluntaria para la disminución del sedentarismo, mejora de relaciones sociales, adquirir conciencia de enfermedad y disminución de la ansiedad Antecedentes farmacológicos: Pulmicoth inh. 2-2-2 Depakine soluc: 1-1-4 ml Risperdal solución: 1-0-1 ml Lorazepan 1mg: 2-2-2 comp Antecedentes médicos: - trastorno esquizoafectivo (diagnosticado desde los 18 años) - Amigdalectomía a los 8 años - Epoc diagnóticada 2012. Sin Alergias ni Intolerancias conocidas Fumador 2 paquetes tabaco rubio diario Calendario vacunal infantil correcto. Antecedentes familiares: - Madre: Demencia ALzheimer, Hipertensión, Hipercolesteronemia - Padre: Antec. Alcoholismo, falleció en 2008 - tres hermanos mayores sin patología

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: No realiza ninguna actividad física. Pasa la mayoría del día en casa tumbado en el sofá ó en la cama escuchando música.
    IMC: 41,52 obesidad tipo 2. TA: 135/90, FC:100 pul/min.

    Peso: 108 kg
  • 2. Nutricional / Metabólico: Come de forma compulsiva, no sigue una dieta equilibrada. Refiere atracones de bollería industrial. Obesidad tipo 2
  • 3. Eliminación: Sin Alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: No realiza ningún tipo de actividad física. Refiere no sentirse motivado para hacer ejercicio. , Tendencia a la clinofilia. Baja tolerancia al ejercicio físico con rápida sensación de agotamiento y falta de aire.
  • 5. Reposo / Sueño: Insomnio de conciliación en relación con ansiedad.
    De forma ocasional solicita pauta lormetazepan 2mg.
    Duerme con BPAP.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Presenta nula conciencia de enfermedad.
    Refiere ocasionalmente tener ideas de índole extravagante ¨soy un gran inventor y el resto sois unos retrasados¨ que no reconoce como delirios.
    Con importante repercusión afectiva creando altos niveles de ansiedad al no conseguir llevar a cabo sus ideas.
    Ideación delirante, pensamientos de grandeza.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Aislamiento social . Siente que la gente no entiende sus pensamientos y que además no están a su altura.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin Alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Baja tolerancia al estrés mostrándose irritable, inquieto y agresivo.
    importante repercusión afectiva cuando se le marcan límites a la hora de cumplir horarios y actividades.
  • 11. Valores / Creencias: Sin Alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p irritabilidad 5º minuto 5º minuto
m/p obesidad 5º minuto 5º minuto
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores m/p clinofilia 5º minuto 5º minuto

Resultados NOC

2004 - Forma física

Indice de masa corporal Ejercicio habitual

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1260 - Manejo del peso

Determinar el peso corporal ideal del individuo Tratar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Enseñar al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios

Los principales objetivos sobre los que trabajamos:
- 1º Reducir la ansiedad: Trás el ingreso el paciente reconoce los niveles de ansiedad en los que debe intervenir mediante técnicas de relajación y control que hemos trabajado con él, así como la medicación prescrita para tales situaciones.
- 2º Ejercicio físico: El paciente forma parte de un programa de ejercicio físico organizado por una asociación de la red de salud mental participando activamente 2 días por semana .
- 3º Obesidad: Durante la estancia en el centro el paciente ha logrado perder 15 kg. Se le han enseñado dentro del programa de educación para la salud las pautas para una dieta equilibrada y ha participado en los distintos talleres de cocina. Se ha mostrado participativo e interesado.
Para todo ello será importante motivar al paciente con actividades físicas según sus preferencias y por otro lado enseñaremos técnicas de afrontamiento de la ansiedad.