Caso clínico Nº SM/39/62/63-000083


Publicado por MARIA JESUS ARRONATEGUI ORTEGA el 09/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/39/62/63-000083

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • DEPRESIÓN
  • SEDENTARISMO

Sexo: Hombre Edad: 24 años Profesión: Magisterio País: España

Motivo de consulta: Ingreso procedente de la unidad de agudos para ajuste de tratamiento y estabilizacion psicopatologica. Diagnosticado de Depresion. Inicio de sintomatologia depresiva con 18 años . En seguimento y tratameinto en CSM de referencia por psiquiatra y psicologo. Antecedentes personales sin interes, segun refiere ha consumido alcohol y cannabis de forma esporadica. Actualmente abstinente a cualquier toxico. No alergias conocidas. Antecedentes familiares: soltero, es el mayor de dos hermanos, hermano sano .Padres sin enfemedades medico quirurgicas de interes. Abuela paterna en tratameinto desde hace años por depresion. Ingreso voluntario. Consciente, orientado. Colaborador durante la entrevista pero cuestiona la necesidad de prolongar el ingreso, aunque lo acepta resignado. Expresion facial triste, evitativo con el contacto visual Refiere comer de todo y dormir bien sin precisar medicacion. Le enseñamos la unidad y su habitacion, le presentamos a su compañero de habitacion. Aplicamos protocolo de ingreso.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación: En tratameinto con laxantes por estreñimento secundario al tratameinto farmacologico y sedentarismo.
  • 4. Movilidad / Postura: Tendente al sedentarismo por estado de animo bajo.
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Refiere dificultad para establezer relaciones sociales. Antes de ls 18 años mantuvo una relacion sentimental que termino cuando se puso enfermo.
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento: Le gusta el futbol tanto verlo como jugar.
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00119 - Baja autoestima crónica r/c trastornos psiquiátricos m/p verbalizacion de ideas de desesperanza 1º mes 3º mes
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p demandas continua de medicacion 1º mes 3º mes
00092 - Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario m/p falta de interes , apatia. 1º mes 3º mes

Resultados NOC

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Tristeza Baja autoestima

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Distrés Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida

5310 - Dar esperanza

Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas Informar al paciente acerca de si la situación actual constituye un estadio temporal

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos