Caso clínico Nº SM/41/62/67-000059


Publicado por VANESA GARCIA ARONDO el 26/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/41/62/67-000059

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • DEMENCIA
  • MOVILIDAD EN SILLA DE RUEDAS

Sexo: Mujer Edad: 51 años Profesión: Desconocido País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en urgencias por alteración conductual y agitación psicomotriz con diagnóstico de Trastorno de la personalidad. El primer ingreso se produce con 15 años debido a la alteración conductual. Predomina conductas pueriles y precisa atención continuamente. Muestra deterioro físico-psíquico siendo preciso el uso de silla de ruedas. No muestra autonomía y muestra lenguaje initeligible. Se muestra desorientada parcialmente. No muestra alergias medicamentosas.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Se muestra bien alimentada e hidratada. No muestra problemas para comer sola.
  • 3. Eliminación: Sin problemas en la eliminicación intestinal. Muestra incontinencia urinaria ocasional.
  • 4. Movilidad / Postura: Paciente que se desplaza en silla de ruedas.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Suele precisar ayuda a la hora de vestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel hidratada y normocoloreada. No muestra enrojecimiento en zona sacra.
  • 9. Evitar peligros: Riesgo de caídas.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Muestra lenguaje ininteligible siendo imposible comunicación. Muestra ansiedad, además de mostrarse demandante en el cuidado de la persona. Poca relación social
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Muestra incapacidad intelectual.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición 1º mes
1º mes
00155 - Riesgo de caídas r/c uso de silla de ruedas m/p dificultad en la movilización 1º mes
00053 - Aislamiento social r/c alteración del estado mental 1º mes

Resultados NOC

0908 - Memoria

Recuerda información inmediata de forma precisa

0901 - Orientación cognitiva

Identifica el día presente

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

Intervenciones NIC

4820 - Orientación de la realidad

Utilizar gestos/objetos para aumentar la comprensión de las comunicaciones verbales

6490 - Prevención de caídas

Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo