Caso clínico Nº SM/42/62-000029


Publicado por Lucía Crespo Villazán el 05/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/42/62-000029

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 43 años Profesión: Músico País: España

Motivo de consulta: Varón que presenta primer episodio de brote psicótico con presencia de alucinaciones visuales y delirios de tipo místico-religiosos apocalípticos junto con ideas de perjuicio (refiere ser acosado y recibir amenazas por redes sociales). No enfermedades personales de interés. No alergias conocidas. Antecedentes familiares: hermana con enfermedad mental.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Primer episodio de enfermedad psiquiatrica que además requiere ingreso para tratamiento, lo que supone el desconocimiento de la enfermedad tanto por parte del paciente como de la familia, generando una situación de confusión y angustia en ambas partes.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Presencia de inquietud psicomotriz que se ve incrementada desde hace unas semanas.
  • 5. Reposo / Sueño: Problemas de conciliación del sueño, que el paciente relaciona con la presencia de pensamientos rumiativos.
    Refiere tener problemas de sueño desde hace un año, y no tomar tratamiento farmacológico para ello.
    Las horas de sueño han disminuido progresivamente, acentuandose durante la ultima semana.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Consciente y orientado. Alerta.
    Presencia de alucinaciones visuales y delirios mistico-religiosos así como ideas de perjuicio.
    Discurso lento y parco en palabras, tono adecuado. Alargamiento del periodo de latencia de respuesta.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Buen apoyo familiar, que se encuentra confuso ante la nueva situación que supone.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Presencia de inquietud psicomotriz, expresión facial de angustia (en ausencia de dolor) y tensión muscular, pensamientos rumiativos y verbalización de miedo a la muerte.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p disminución de horas de sueño 1º semana 3º semana
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud psicomotriz 1º semana 3º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada Tensión muscular Tensión facial

1403 - Autocontrol del pensamiento distorsionado

Reconoce que tiene alucionaciones o ideas delirantes No hace caso a alucinaciones o ideas delirantes Describe el contenido de alucinaciones o ideas delirantes Refiere disminución de alucinaciones o ideas delirantes Solicita la ratificación de la realidad Su conducta indica una interpretación exacta del ambiente

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad