Caso clínico Nº SM/42/62/64-000046


Publicado por BEATRIZ ANGULO MELGOSA el 21/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/42/62/64-000046

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA
  • INSOMNIO

Sexo: Mujer Edad: 44 años Profesión: sin especificar País: España

Motivo de consulta: Paciente que reside de forma permamente en nuestro centro de atención a personas con discapacidad . Regresa de urgencias a la que fue remitida por presentar cuadro de agitación psicomotriz, agresividad hacia sus compañeros, verborrea y fuga de ideas. No alergias medicamentosas conocidas. Desde la menarquia ha presentado trastornos de conducta y consumo abusivo de alcohol, siendo diagnosticada de cuadro de Esquizofrenia indiferenciada. Estuvo ingresada en Psiquiatria por este motivo. Retraso mental leve. Antecedentes personales: DMII. Obesidad grado II. Gran fumadora. IQ-->ligadura de trompas TTº habitual: xeplion 100mg IM mensual, risperidona 3mg 1/2-0-0, metformina 850 1-0-1, noctamid si insomnio, gabapendtina 300mg 1-0-0-1, Sycrest 10 (0-0-0-1). Diagnostico al alta: Episodio hipomaniaco

  • 1. Respiración: sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Alimentación adecuada, diabetica hipocalorica por presentar ligero sobrepeso
  • 3. Eliminación: Tendencia al estreñimiento
  • 4. Movilidad / Postura: desde hace unas semanas inquietud psicomotriz
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio de conciliacion y sueño fraccionado
  • 6. Vestirse / Desvertirse: aspecto descuidado
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Inquieta e irritable con tendencia a la autoagresión y hacia sus compañeros
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Violenta con sus compañeros, impulsos que le cuesta controlar.
    Aislamiento
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores m/p verbalizar amenazas de violencia a sus compañeros
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p disminucion horas de sueño 1º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p agitación psicomotriz 1º día

Resultados NOC

1401 - Autocontrol de la agresión

Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado