Caso clínico Nº SM/42/62/65-000086


Publicado por ANA MARIA PEREZ MARFIL el 24/06/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/42/62/65-000086

  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: empleado en una fabrica País: España

Motivo de consulta: Primer ingreso en Hospital de Dia de centro de desintoxicación y tratamiento de adicciones. Anteriormente en consulta externa con enfermera y psiquiatra, desde hace unos diez años. Actualmente está con bastante ansiedad que empeora con el abuso de alcohol, llegando alterar su vida diaria, precisando una baja temporal, y al mismo tiempo realizar un ingreso en hospital de dia. Tiene apoyo familiar y se ha puesto en tratamiento para deshabituación alcoholica. No alergias, ni historial de enfermedades . No antecedentes familiares.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Es el primer ingreso en HdD. ,precisa baja laboral por aumento de ansiedad, tras consumo de alcohol. Actitud pasiva ante esta situación. Buen estado general, aspecto cuidado
  • 2. Nutricional / Metabólico: A pesar de abusar del alcohol, no ha perdido el apetito.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Actualmente está de baja por lo que dice estar más sedentario. Sale menos de casa, y con apatía general.
  • 5. Reposo / Sueño: No descansa bien. Le cuesta conciliar el sueño , el numero de horas es escaso . Sueño no reparador.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones , no está desorientado. En alerta-
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: No manifiesta tristeza´. Actitud pasiva ante la enfermedad. Sentimientos ajustados a la realidad.
  • 8. Rol / Relaciones: Convive con la familia ( mujer y dos hijos )Residencia estable. Tiene apoyo de la mujer. Buena capacidad para relacionarse.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: No se ha valorado
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Ansiedad ante la que aparece la necesidad de consumo de alcohol. Sudoración , inquietud, irritabilidad ....
  • 11. Valores / Creencias: No se ha valorado

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud, irritación, alteración 1º semana
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p dormir 3 horas diarias y tardar en conciliar el sueño 1º semana
00099 - Mantenimiento ineficaz de la salud m/p consumo abusivo de alcohol 1º semana

Resultados NOC

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Horas de sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

4512 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol

Administrar vitaminas, si se considera oportuno Medicar para aliviar las molestias físicas, si es necesario Vigilar los signos vitales durante el proceso de desintoxicación

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

Este paciente seguirá tras su desintoxicación en el HdD. Su ansiedad ha disminuido bastante, pero se trabaja sobre ello y el alto riesgo de consumo. Se consigue que descanse y que lleve una vida ordenada, horarios, ejercicio.... con la finalidad que en mes y medio se incorpore a su puesto de trabajo