Caso clínico Nº SM/42/64/65-000032


Publicado por GORKA ARIAS MARTIN el 12/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/42/64/65-000032

  • ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA
  • INSOMNIO

Sexo: Hombre Edad: 36 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Varón de 36 años que ingresa en la unidad de agudos de psiquiatría, procedente de la urgencia del hospital general, por presentar un cuadro de desorganización conductual desde hace dos semanas, coincidiendo con la ruptura sentimental con su pareja. Diagnosticado de trastorno bipolar desde los 20 años. No alergias medicamentosas conocidas. Tratado con litio. Consumidor de cannabis y alcohol diariamente (en las últimas dos semanas 2L de cerveza, media botella de ginebra al día y dos porros díarios) y fumador de 40 cigarros al día. Desde los 27 años, muestra agresiones verbales y físicas tras los consumos de alcohol y cannabis. Se muestra irritable, con inquietud psicomotriz y refiere llevar dos días sin conciliar el sueño.

  • 1. Respiración: Hábito tabquico de 40 cigarros día y consumo de cannabis diario
    No presenta tos
  • 2. Alimentación / Hidratación: No alergias ni tolerancias alimenticias conocidas.
    No precisa ayuda para comer.
    Desorganización en los horarios de comidas sin repercusión ponderal.
    No presenta dificultad en la masticación, aunque presenta falta de piezas dentales.
  • 3. Eliminación: Patrón miccional e intestinal sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Es autónomo para realizar las actividades de la vida diaria.
    Equilibrio normal con marcha estable y coordinada.
    Aumento del consumo de energía secundario a manía.
    Inquietud psicomotroz
  • 5. Dormir / Descansar: Insomnio total desde hace dos días
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: En el momento del ingreso aspecto inadecuado y sin arreglar
  • 9. Evitar peligros: Durante los últimas dos semanas, consume 2L de cerveza, media botella de ginebra al día y dos porros díarios.
    Mientras consume, no es capaz de identificar situaciones de riesgo.
    Alteración de las capacidades cognitivas.
    Percepción distorsionada dela realidad por exceso (ideación megalomaniaca, percepción errónea del nivel de energia)
    Abandono de tratamiento farmacológico (litio)
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Conductas agresivas con agresiones físicas y verbales tras consumo de alcohol.
    Varias casos judiciales pendientes por agresiones y robos.
  • 11. Valores / Creencias: Ausencia de conciencia de enfermedad.
  • 12. Autorrealización: Situación laboral: albañil. Lleva tres meses sin trabajar.
    Sin relación con familiares.
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin graduado escolar. Escribe y lee con dificultad.
    Amnesias tras consumo de alcohol.
    Es capaz de adquir conocimientos.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00043 - Protección ineficaz r/c abuso de sustancias m/p Consumo de cannabis y alcohol 1º semana 4º semana
00035 - Riesgo de lesión r/c factores químicos (tóxicos y drogas) m/p consumo de alcohol y cannabis 1º semana 4º semana
00138 - Riesgo de violencia dirigida a otros r/c deterioro cognitivo, impulsividad, historia de conducta antisocial violenta y/o entre otros factores m/p permanece despierto la totalidad de la noche 1º semana 4º semana
00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p permanecer despierto la totalidad dela noche 1º semana 4º semana
00146 - Ansiedad r/ crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p inquietud psicomotriz, irritabilidad 1º semana 4º semana
00130 - Trastorno de los procesos del pensamiento r/c episodio maniaco m/p ideación megalomaniaca 1º semana 4º semana

Resultados NOC

1904 - Control del riesgo: consumo de drogas

Se compromete con estrategias para la eliminación de drogas seleccionadas Elimina el uso de drogas perjudiciales Adapta el estilo de vida para potenciar la eliminación de drogas

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

1401 - Autocontrol de la agresión

Utiliza técnicas específicas para controlar la ira Se abstiene de arrebatos verbales Autocontrola conductas agresivas

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales Evita situaciones de alto riesgo

5820 - Disminución de la ansiedad

Ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad

1803 - Conocimiento: Proceso de enfermedad

Signos y sintomas de la enfermedad Proceso de la enfermedad

1628 - Conducta de abandono del consumo de Alcohol

Identifica los beneficios de eliminar el consumo de Alcohol Expresa el deseo de dejar de tomar Alcohol Elimina el consumo de Alcohol

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos Administrar la medicacion

6482 - Manejo ambiental: confort

Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor/molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado

4420 - Acuerdo con el paciente

Ayudar al paciente a realizar un plan para cumplir los objetivos fijados Determinar junto al paciente los objetivos de los cuidados

5830 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas para reducción de ansiedad Animar a manifestar sentimientos o percepciones

4360 - Modificación de la conducta

Determinar la motivación al cambio del paciente Sustituir hábitos indeseables por hábitos deseables

Los pacientes bipolares presentan una alta prevalencia de abuso de sustancias, siendo el alcohol el principal toxico consumido. Este consumo se refleja en un empeoramiento del paciente. Nuestra actuación ira dirigida a disminuir la ansiedad y el riesgo de violencia y lesión del paciente. Es imprescindible restablecer el patrón del sueño. Aprovechando el ingreso, se asegurara que no consuma ningún tipo de toxico mediante controles periódicos y se le orientara a abandonar dichos hábitos