Caso clínico Nº SM/42/65-000067

Caso clínico Nº SM/42/65-000067
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Publicado por el 03/04/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/42/65-000067

Enfermedades / Situaciones clínicas

ADICCIONES (DROGADICCIÓN/ALCOHOLISMO)
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 57 años Profesión: Baja laboral . Tramitando jubilación anticipada País: España

Motivo de consulta: Acude al Centro de Salud Mental derivado por su medico de cabecera para deshabituación alcohólica. En el estudio de temblor distal de reciente aparición , se evidencia una elevación de las transaminasas , HTA leve y es por ello que confiesa beber desde hace unos 8 años , sidra y vino de manera compulsiva, siempre solo y al termino de la jornada laboral. Reconoce dormir cada vez peor los últimos tres meses. No alergias conocidas. Ex fumador de 20 cigarrillos / día, lo dejó tras un catarro de larga evolución, sin ayuda de ningún profesional No antecedentes de interés. Menciona sin dar mayor importancia, que su madre siempre ha bebido vino pero que no ha tenido nunca problemas, incluso en celebraciones se llegó a marear... Trabaja en una empresa con problemas y tras la propuesta de la dirección en este momento está en tramites para conseguir la jubilación Cuando es atendido en el CSM refiere llevar una semana sin consumir alcohol, el MAP pauta Diazepam 5mgr cada 8 horas

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Refiere alimentarse bien. Normopeso
3. Eliminación: Buen ritmo intestinal
4. Movilidad / Postura: El temblor distal no se aprecia siempre, no tiene problemas para la movilidad.
5. Dormir / Descansar: Cuando toma Diazepam 5 mgr por la noche descansa mejor
6. Vestirse / Desvertirse: Aspecto físico adecuado
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Valorar el control del consumo de alcohol, drogas y otras sustancias adictivas, determinando si se ha producido un cambio en el estilo de vida del paciente, eliminando la adicción de su perspectiva vital.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buena expresión verbal
Buena relación con familia y amigos
11. Valores / Creencias: Ha retomado sus reuniones con los grupos de fe
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Ha renovado el carnet de socio para acudir a ver los partidos de fútbol del equipo de su localidad
14. Aprendizaje: Sin alteraciones. Se plantea una vez jubilado, mejorar sus conocimientos de informática.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00043 - Protección ineficaz r/c abuso de sustancias m/p Bebedor de vino en soledad y de manera compulsiva	1º semana	2º semana
	00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño m/p Horas de sueño insuficientes con despertar precoz	1º semana	2º semana

Resultados NOC

1903 - Control del riesgo: consumo de alcohol

Sigue las estrategias seleccionadas de control del consumo de alcohol Reconoce el riesgo del abuso de alcohol Controla la ingestión de alcohol

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

Intervenciones NIC

4512 - Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada del alcohol

Medicar para aliviar las molestias físicas, si es necesario Vigilar los signos vitales durante el proceso de desintoxicación Se hace participe a la familia para la administración del tto, de esta manera nos aseguramos su compañía y la toma de la medicación. Recordamos que la manera de beber que tenia era siempre solo y escondido

2300 - Administración de medicación

Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño

Discusión del caso clínico

Tras seis semanas de abstinencia se confirma la mejoría del paciente y su abstinencia de alcohol, a partir de ahi se valora la posibilidad de ir distanciando las citas. La calidad del sueño es buena, el paciente refiere tener buen ánimo y estar convencido de no volver a consumir, recuerda de qué manera logró abandonar el tabaco totalmente
Se aprecia mejoría en la analítica, las transaminasas y sobretodo la gamma GT están dentro de los valores normales así como la Tensión Arterial.
La familia valora positivamente el cambio realizado, se aprovecha esta etapa de mayor libertad horaria una vez lograda la jubilación para realizar otras actividades que anteriormente las tenía abandonadas.
Se ofrece voluntario para participar en los grupos de ayuda de Alcohólicos Anonimos
Es dado de alta del Centro de Salud Mental con el consentimiento del paciente, a los seis meses informando que si lo considerara necesario podría retomar las citas.