Caso clínico Nº SM/44/60-000110

Caso clínico Nº SM/44/60-000110
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Publicado por ESTIBALIZ PADILLA MINGUEZ el 15/12/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/44/60-000110

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 68 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 68 años que ingresa en planta a cargo de traumatología después de intervención quirúrgica de prótesis de rodilla izquierda, tras sufrir caida en domicilio. A su llegada a planta consciente y orientada, acompañada. Constantes mantenidas y afebril. Dieta absoluta. Portadora de vía periférica en ESI con sueroterapia y analgesia pautada. En este momento no refiere dolor. Antecedentes personales: No alergias conocidas. No HTA ni hiperlipidemia. Diabetes mellitus tipo II desde hace 2 tratada con antidiabetico oral . No fumadora ni bebedora de alcohol. Tratamiento habitual: Metformina ( 1- 1- 1 )

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida por intervención quirúrgica.
5. Dormir / Descansar: La primera noche de ingreso dificultad para conciliar el sueño, resto de ingreso sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda para extremidades inferiores por intervención quirúrgica
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Zona de tramatismo normocoloreada, inflamada los primeros días de ingreso y sin alteración de la temperatura.
9. Evitar peligros: Dolor agudo controlado con analgesia pautada, apliación de frío local.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Buen apoyo familiar durante el ingreso
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00094 - riesgo de intolerancia a la actividad r/c intervención quirúrgica	1º día
	00132 - Dolor agudo r/ c herida quirúrgica	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c rigidez articular de rodilla	1º día
	00088 - Deterioro de la deambulación m/p disminución de fuerza y control tras intervención	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c herida quirúrgica	1º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel Induración

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1909 - Conducta de prevención de caidas

0005 - tolerancia a la actividad

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente

0910 - Inmovilización

Estabilizar las articulaciones proximal y distal en la tablilla, cuando sea posible Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1380 - Aplicación de calor o frío

Dejar claro que la aplicación de frío puede resultar brevemente dolorosa, con entumecimiento unos 5 minutos después de la estimulación inicial Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde

2210 - Administración de analgésicos

6550 - Protección contra las infecciones

Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

Discusión del caso clínico

Tras varios días de ingreso se da alta hospitalaria. Se trata de un caso clínico con periodo largo de recuperación y rehabilitación tras el alta que se explican tanto a la paciente como a la familia, entendidos en ambos casos.