Caso clínico Nº SM/48/63/64-000064


Publicado por RAQUEL NIETO NUÑEZ el 30/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/48/63/64-000064

  • HERIDAS
  • DEPRESIÓN
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA

Sexo: Hombre Edad: 40 años Profesión: Trabajó como montador de andamios antualmente en paro. País: España

Motivo de consulta: Varón de 40 años que ingresa en la planta de psiquiatría derivado del servicio de urgencias con diagnóstico de depresión e intento autolítico tras ingesta de forma voluntaria de dos blisters de 30 comprimidos de elontril 150 y 10 comprimidos de un relajante muscular. Tratamiento con carbón activado recibido en la urgencia. Además se ha realizado dos incisiones horizontales en los antebrazos. No sangrado activo. Movilidad de dedos y manos conservada. Pulsos palpables. Exploración sensitiva correcta. Se ha hecho limpieza y sutura de las heridas. Cura y vendaje. Correctamente vacunado. El pacte se encuentra consciente y orientado. Abordable y colaborador. Hace crítica de lo sucedido. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas, fumador de 15 cig/dia desde hace 20 años. Intervenido quirurgicamente de hernia inguinal derecha y meniscos de rodillas. Hace 2 años estuvo en tratamiento con escitalopram y elontril por cuadro depresivo. Consumo perjudicial de alcohol sin patrón de dependencia. Reconoce consumos de psicoestimulantes de manera puntual. Vive con su pareja y tiene un hijo de 14 años. Madre fallecida, tiene padre y hermano con los que mantiene buena relación. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay síntomas relevantes como el dolor, parestesias y/o hormigueo en extremidades.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la herida(tamaño y localización de la herida, aproximación de los bordes, contusión cutánea circundante, secreción purulenta, estado de epitelización, granulación ó necrosis, etc.)
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el nivel de depresión, determinando la autoestima, tristeza y desesperación del paciente. Valorar el autocontrol del paciente para no desarrollar conductas agresivas contra otros y contra si mismo. Valorar también el autocontrol del impulso suicida.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00150 - Riesgo de suicidio r/c amenazas de matarse, expresa deseos de morir y/o historia de intentos previos de suicidio m/p conductas de riesgo por falta de autocontrol de los impulsos 1º mañana
00140 - Riesgo de violencia autodirigida r/c relaciones interpersonales conflictivas, problemas laborales, falta de recursos sociales y/o entre otros factores m/p autoagresión.
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p traumatismo:consecuencias 1º mañana

Resultados NOC

1408 - Autocontrol del impulso suicida

Verbaliza el control de los impulsos Utiliza los servicios de salud mental disponibles

1401 - Autocontrol de la agresión

Autocontrola conductas agresivas

1409 - Autocontrol de la depresión

Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva

1208 - Nivel de depresión

Desesperación Tristeza Baja autoestima

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo Dolor localizado en extremidades

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

1405 - Autocontrol de los impulsos

Verbaliza control de los impulsos Identifica condutas impulsivas perjudiciales

Intervenciones NIC

4640 - Ayuda para el control del enfado

Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias

6487 - Manejo ambiental: prevención de la violencia

Colocar al paciente con riesgo de autolesión con un compañero para disminuir el aislamiento y la oportunidad de abandonarse a pensamientos de autolesión, si resulta oportuno Eliminar las armas potenciales del ambiente (objetos afilados, cuerdas)

4160 - Control de hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones) Aplicar presión manual sobre el punto hemorragia) o la zona potencialmente hemorrágica

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

5310 - Dar esperanza

Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

3260 - Sutura

Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

5270 - Apoyo emocional

Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

4354 - Manejo de la conducta: autolesión

Enseñar al paciente, dándole seguridad, a enfrentarse de manera efectiva a las conductas y a expresar adecuadamente los sentimientos Anticiparse a las situaciones desencadenantes que puedan provocar la autolesión e intervenir para evitarlas

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado Ayudar al paciente a elegir el curso de acción más beneficioso Utilizar un plan de modificación de la conducta, si procede, para reforzar la estrategia de solución de problemas que se haya enseñado

4370 - Entrenamiento para controlar los impulsos

El paciente es dado de alta a los 15 días con mejor estado anímico y las heridas de los antebrazos curadas. Al alta se le recomienda evitar el consumo de alcohol y psicoestimulantes. Se hace especial incapié en que no abandone el tratamiento médico y que acuda a su próxima cita.