Caso clínico Nº SM/52-000030


Publicado por ALEXANDER BAQUERO SANCHEZ el 11/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/52-000030

  • LESIÓN EN LA MUCOSA ORAL

Sexo: Hombre Edad: 42 años Profesión: parado País: España

Motivo de consulta: Paciente VIH+ desde hace 5 años en tratamiento con ARV y buena adherncia al mismo. Refiere buen estado inmunológico. Ultima analítica: CD4 500 y CV indetectable Acude a la consulta refiriendo "escozor" al ingerir alimentos desde apróximadamente 3 días. No disfagia. En la exploración se observan manchas blanquecinas en lengua. Refiere hacer una higiene buco-dental una vez al día. Ex-fumador desde hace 10 años de 10 cigarros al día. No alergias conocidas. No más medicación que la antiretriviral.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: No se observa infección en la garganta. No inflamación de ganglios. Refiere no haber tenido fiebre.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Placa blanquecina en lengua, con enrojecimiento alrededor.
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: sin alterciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alterciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales,radiación y/o temperaturas extremas m/p plaquas blanquecinas en lengua 1º mes 1º mes
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p placas blanquecinas en lengua 1º mes 1º mes

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Lesiones de la membrana mucosa

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

Intervenciones NIC

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

Desaparición de las lesiones al de 3 días tras intensificar las técnicas de higiéne buco-dental