Caso clínico Nº SM/52-000030

Caso clínico Nº SM/52-000030
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Publicado por ALEXANDER BAQUERO SANCHEZ el 11/03/2014

Enfermería de Salud Mental

SM/52-000030

Enfermedades / Situaciones clínicas

LESIÓN EN LA MUCOSA ORAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 42 años Profesión: parado País: España

Motivo de consulta: Paciente VIH+ desde hace 5 años en tratamiento con ARV y buena adherncia al mismo. Refiere buen estado inmunológico. Ultima analítica: CD4 500 y CV indetectable Acude a la consulta refiriendo "escozor" al ingerir alimentos desde apróximadamente 3 días. No disfagia. En la exploración se observan manchas blanquecinas en lengua. Refiere hacer una higiene buco-dental una vez al día. Ex-fumador desde hace 10 años de 10 cigarros al día. No alergias conocidas. No más medicación que la antiretriviral.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: No se observa infección en la garganta. No inflamación de ganglios. Refiere no haber tenido fiebre.
2. Nutricional / Metabólico: Placa blanquecina en lengua, con enrojecimiento alrededor.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alterciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alterciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales,radiación y/o temperaturas extremas m/p plaquas blanquecinas en lengua	1º mes	1º mes
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p placas blanquecinas en lengua	1º mes	1º mes

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Lesiones de la membrana mucosa

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

Intervenciones NIC

1730 - Restablecimiento de la salud bucal

Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después de las comidas y lo más a menudo que sea necesario Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida

Discusión del caso clínico

Desaparición de las lesiones al de 3 días tras intensificar las técnicas de higiéne buco-dental