Caso clínico Nº SM/57/1396-000149


Publicado por ROSA BALLESTER SAMPOL el 26/02/2019

Enfermería de Salud Mental

SM/57/1396-000149

  • CÁNCER
  • NEOPLASIA BENIGNA APARATO RESPIRATORIO E INTRATORACICO

Sexo: Hombre Edad: 58 años Profesión: camarero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por caída y dolor , se le realiza TAC y se visualiza módulo pulmonar con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón. Se programa ingreso para intervención quirúrgica de lobectomia superiorizquierda . Antecedentes: fumador de 20 cigarrillos día , Diabetes Mellitus no insulinodependiente, bronquitis crónica. No alergias conocidas. Medicación habitual: Linagliptina 850mg 1 comp en la cena, Clorazepato si precisa , Bezafibrato 400mg 1 com en la cena.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Precisa ayuda en la movilización debido al drenaje toracico
  • 5. Dormir / Descansar: dificultad para conciliar el sueño e interrupciones nocturnas debido al dolor
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor . Verbaliza ansiedad y miedo ante su situación de salud
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio 1º mañana
00146 - Ansiedad r/c amenaza para el estado de salud 1º mañana
132 - Dolor agudo 1º mañana

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño

5820 - Disminución de la ansiedad

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

El paciente refiere mejoría en su calidad de sueño , dolor y ansiedad , al alta hospitalaria se entregaran recomendaciones para el hogar.